판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

진단계약에서 건강진단 의사가 예전에 고혈압 · 당뇨를 치료해 준 의사였어도, 그것만으로 보험회사의 중과실은 아니어서 해지 정당 — 협심증 수술비 부지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-46호2001. 09. 25

한 줄 결론기각 취지 — 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 관련 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 처리는 타당하다고 판단했다.

실무 포인트모집인에게 말로 알린 것은 고지로 인정되지 않았고, 진단의사가 우연히 과거 주치의였다는 사정만으로는 보험회사의 해지권이 제한되지 않았다. 당시 약관 기준.

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쟁점

가입 전 고혈압 · 당뇨 투약 치료를 받고도 청약서와 건강진단서에 병력이 없다고 적었는데, 보험회사가 지정한 건강진단 병원이 마침 그 치료를 한 의원이었던 경우 보험회사가 알았거나 중과실로 몰랐다고 보아 해지할 수 없는가.

사실관계

11940년생 신청인은 자신을 주피보험자로 주요성인병 수술비(1회당 3백만원)를 보장하는 보험에 가입했다.
2가입 전인 2000. 2. 9.과 5. 10. 의원에서 고혈압 및 당뇨로 진단받고 투약 치료를 받았다(2. 9. 혈압 190/90, 5. 10. 혈압 170/100).
3청약서에는 병력이 없다고 적었고, 2000. 8. 28. 같은 의원에서 보험 가입을 위해 받은 건강진단 때도 병력이 없다고 고지했다.
4신청인은 2001. 1. 10. 대학병원에서 협심증 등으로 진단받고 입원해 관상동맥 관련 수술을 받았다. 보험회사는 2001. 2. 15. 고혈압 치료 등을 알리지 않았다며 계약을 해지했다.
5신청인은 모집인에게 고혈압 · 당뇨 치료 사실을 알렸고, 보험회사가 지정한 병원이 과거 치료받은 병원이어서 병력을 충분히 알았거나 몰랐다면 중대한 과실이라고 주장했다.

위원회의 판단

1위원회는 상법 제651조와 약관이 고의 · 중과실에 의한 위반이면 해지할 수 있으나, 보험자가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 몰랐다면 해지할 수 없다고 정한 점, 건강진단을 받는 경우 건강진단 때도 사실대로 알려야 한다는 점을 들었다.
2가입 전 고혈압으로 진단받아 투약 치료를 받고도 건강진단서와 청약서의 고혈압 치료 여부 질문에 "없다"고 적고 자필서명했다고 보았다.
3모집인에게 말했다는 주장은 모집인이 부인하고 있고, 설령 말했더라도 모집인에게는 고지수령권한이 없어(대법원 79다1234 판결) 알릴의무는 청약서를 통해 회사에 해야 이행된 것으로 인정된다고 했다.
4신청인을 치료한 의사가 건강진단을 맡은 의사이기는 하지만, 그 사실만으로 보험회사가 치료 사실을 몰랐던 데 고의 또는 중과실이 있었다고 단정할 수 없어 해지권을 제한하기 어렵다고 했다.
5의료경험칙상 협심증의 주요 요인으로 고혈압 · 당뇨 · 흡연 · 비만 등이 알려져 있어 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 있고, 인과관계가 있으면 보험금은 지급되지 않는다고 했다(대법원 92다28259 판결).

결론

기각 취지 — 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 관련 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 처리는 타당하다고 판단했다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

모집인(설계사)에게 말로 알린 것은 고지로 인정되지 않았다. 고지는 청약서 · 건강진단서의 질문에 답하는 방식으로 회사에 해야 했다.
진단계약이라도 진단의사가 우연히 과거 주치의였다는 사정만으로 보험회사의 악의 · 중과실이 인정되지 않았다. 진단 과정에서 실제로 무엇이 드러났는지가 중요하다.
위반과 보험사고의 인과관계(고혈압 · 당뇨 → 협심증)가 인정돼 해지 전 사고의 보험금도 지급되지 않았다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) — 보험자의 악의 · 중과실이면 해지 불가
해당 보험 약관 — 계약전 알릴의무(건강진단 때 포함) · 해지 제한 · 인과관계
대법원 79다1234 판결(모집인의 고지수령권 — 결정문 인용)
대법원 92다28259 판결(결정문 인용)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2001-46호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.