2025년 실손보험 손해율 101.0%, 적자 1.87조 — 도수치료 보험금이 중증질환을 넘었다

금융감독원이 2026년 6월 2일 낸 「2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)」에 따르면 2025년 실손보험의 보험손익은 1조 8,700억 원 적자, 경과손해율은 101.0%였다. 받은 보험료보다 나간 손해가 더 많았다는 뜻이다. 보험회사 장부의 이야기처럼 보이지만, 손해사정 일을 5년째 하며 보면 이 숫자는 결국 가입자의 갱신 보험료와 보험금 심사 강도로 돌아온다. 핵심만 먼저 - 계약 3,622만 건(+0.7%), 보험료 수익 18.0조 원(+10.0%), 지급보험금 17.0조 원(+11.4%). - 적자 1.87조 원으로 전년(1.62조 원)보다 15.6% 커졌다. 손해율 101.0%. - 도수치료 등 근골격계 보험금 2.7조 원이 암 · 뇌심혈관 같은 중증질환 보험금 2.6조 원을 앞질렀다. - 지급보험금 가운데 비급여 비중은 57.1%. - 2025년 실손 분쟁의 약 20%가 신경성형술 관련이고, 쟁점은 대부분 입원 필요성이다. 숫자로 본 2025년 실손보험 계약은 3,622만 건으로 0.7% 늘어 여전히 "제2의 건강보험"이라 불릴 만한 규모다. 보험료 수익이 18.0조 원으로 10.0% 늘었지만, 지급보험금은 17.0조 원으로 11.4% 늘어 증가 속도가 더 빨랐다. 그래서 적자는 1.87조 원, 전년 1.62조 원보다 15.6% 늘었다. 손해율 101.0%는 보험료 100원을 받아 발생손해액으로만 101원을 썼다는 의미다. 사업비까지 따지면 손익분기점 손해율이 대략 85% 수준으로 알려져 있으니, 적자가 일시적이라기보다 구조적이다. 업계와 감독당국 모두 비급여 관리를 핵심 과제로 꼽는 이유다. 보험금은 어디에 쓰였나 이번 자료에서 가장 눈길을 끄는 대목은 항목별 지급액이다. 도수치료를 포함한 근골격계 질환 보험금이 2.7조 원으로, 암과 뇌심혈관질환 같은 중증질환 보험금 2.6조 원보다 많았다. 영양제 같은 통원 비급여주사제에도 1.0조 원이 나갔다. 신의료기술 비급여도 가파르게 늘었다. 로봇수술은 72.4%, 전립선결찰술은 64.6%, 하이푸시술은 46.0% 증가했다. 전체 지급보험금에서 비급여가 57.1%를 차지한다. 큰 병의 의료비를 덜어 준다는 실손의 원래 목적보다, 중증이 아닌 비급여 영역에서 보험금이 더 빠르게 불어나는 모습이다. 가입자에게 돌아오는 두 가지 첫째는 보험료다. 적자가 쌓이면 갱신 때 보험료 조정으로 이어진다는 것이 지금까지의 경험이다. 둘째는 심사다. 특히 고액 비급여 치료에 대한 심사가 엄격해지는 흐름이다. 금감원 집계로 2025년 실손 분쟁의 약 20%가 신경성형술 관련이었고, 다툼의 대부분은 입원이 필요했느냐였다. 실손 입원보험금 한도는 5천만 원 수준인 데 비해 통원은 회당 20만~30만 원 수준이라, 보험회사가 입원 필요성을 인정하지 않고 통원으로 처리하면 의료비의 상당 부분을 돌려받지 못한다. 상담 현장에서 분쟁이 시작되는 곳이 바로 이 간극이다. 치료 전에 확인할 것 신경성형술, 무릎 주사, 하이푸 같은 고액 비급여 치료를 권유받았다면 시작하기 전에 세 가지를 해 볼 만하다. 금감원도 같은 취지로 소비자 유의사항을 안내한다. - 다른 의료기관에서도 상담을 받아 본다. - 보험회사 콜센터에 보상 범위를 미리 물어본다. - 건강보험심사평가원 홈페이지의 비급여 진료비 정보에서 의료기관별 가격을 비교한다. 내 실손이 몇 세대인지도 알아 둘 필요가 있다. 2025년 손해율은 3세대 120.3%, 4세대 115.1%, 1세대 102.3%, 2세대 93.1% 순이었다. 계약 1건당 연간 지급보험금은 1세대 74만 원부터 4세대 29만 원까지 벌어진다. 2026년 5월부터는 비중증 비급여의 자기부담을 높인 5세대 상품도 나왔다. 그렇다고 오래된 세대에서 갈아타는 것이 늘 답은 아니다. 세대마다 담보 구조와 자기부담률이 다르니, 내 진료 패턴과 보험료를 나란히 놓고 따져 본 뒤 정하는 것이 맞다. 정리하면 2025년 실손보험은 손해율 101.0%, 적자 1.87조 원으로 구조적 적자가 이어졌다. 보험금 증가를 이끈 것은 도수치료를 비롯한 비중증 비급여였고, 그만큼 심사와 분쟁도 늘고 있다. 고액 비급여 치료라면 받기 전에 보상 범위와 입원 필요성을 확인해 두는 것이 분쟁을 줄이는 가장 확실한 방법이다.