보험금 지급 거절 피해구제 2025년 798건 — 주치의 진단 · 치료 불인정 67.4%, 그중 70.1%가 의료자문 갈등 · 뇌졸중 진단비 · 케모포트 암수술비 · 신경성형술 입원 · 도수치료 사례

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2026. 6. 7.)2026. 06. 07

한 줄 결론통계 · 피해 사례 소개 — 사례 4건은 보험사가 거절하거나 심사를 멈춘 피해구제 신청이고, 처리 결과는 보도자료에 없다. 소비자원은 의료자문 내부통제기준 개선을 요청하기로 했다.

실무 포인트의료자문을 요구받은 사건의 38.5%는 주치의가 종합병원급(의과대학 부속병원 포함) 소속이었다. 소비자원은 의료자문 의뢰 사유 · 질의 내용 · 제공 자료의 설명을 요구하고, 결과에 이의가 있으면 보험사와 함께 정한 제3의 의사에게 재감정을 요구하라고 안내했다.

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쟁점

보험사가 주치의의 진단이나 치료를 인정하지 않고 의료자문을 요구하며 보험금을 거절한 분쟁이 얼마나 되고 어떤 모습인가 — 2025년 한국소비자원 보험 피해구제 신청 분석과 사례 4건.

사실관계

1한국소비자원 보험 피해구제 신청은 2021년 756건 → 2022년 829건 → 2023년 1,067건 → 2024년 978건 → 2025년 930건이었다. 5년간 4,560건 중 84.5%(3,854건)가 보험금 지급 거절로 인한 신청이었다.
22025년 지급 거절 798건의 이유는 주치의 진단 · 치료 불인정 538건(67.4%, 암 · 뇌경색 · 심근경색 등 진단 불인정, 도수치료 · 입원 등 치료 필요성 불인정), 약관 적용 이견 165건(20.7%), 손해액 이견 72건(9.0%), 기타 23건(2.9%, 지연이자 요구 · 담당자 업무처리 불만)이었다.
3주치의 진단 · 치료 불인정 538건 중 의료자문 요구 사건은 377건(70.1%)이었다. 보험금 종류별로 실손의료비 198건 중 140건(70.7%), 진단비 198건 중 132건(66.7%), 수술비 44건 중 31건(70.5%), 입원일당 36건 중 21건(58.3%), 후유장해 33건 중 26건(78.8%), 기타 29건 중 27건(93.1%)이었다.
4의료자문 요구 377건의 주치의 소속은 종합병원급 145건(38.5%, 그중 의과대학 부속병원 99건) · 병원급 118건(31.3%) · 의원급 114건(30.2%)이었다. 청구금액이 확인된 361건의 거절 보험금은 평균 1,618만 원이었고 '1,000만 원 이상 3,000만 원 미만'이 141건(39.1%)으로 가장 많았다.
5사례: ① 2024년 9월 대학병원 MRA 검사 후 경동맥 폐쇄 · 협착을 진단받아 뇌졸중 진단보험금을 청구했는데, 보험사는 유의미한 협착이 없다며 의료자문에 동의할 때까지 심사를 무기한 중단했다. ② 2022년 5월 유방암 진단 후 항암제 투여를 위한 케모포트삽입술을 받고 암수술비를 청구했으나, 보험사는 암을 직접 치료하는 수술이 아니라며 거절했다.
6③ 2025년 7월 요추 추간판탈출증 · 신경관협착증으로 입원해 풍선확장 신경성형술을 받고 입원 실손의료비를 청구했으나, 입원이 필요하지 않았다는 의료자문 결과로 거절됐다. ④ 2016년 뇌출혈 후 편마비가 된 피보험자가 2022년 8월~2025년 7월 도수치료 57회는 전액 받았지만, 그 뒤 9회분은 도수치료가 불필요하다는 의료자문 결과로 거절됐다.

위원회의 판단

1소비자원이 든 기준: 보험업법 제127조의3은 보험사가 약관 등 기초서류에 기재된 사항을 지키도록 하고, 제95조의2는 보험금 지급절차 · 지급내역과 감액 · 부지급 사유를 설명하도록 한다.
2표준약관 제4조 제9항은 지급사유에 합의하지 못하면 계약자와 보험사가 함께 종합병원 소속 전문의 중에서 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 비용은 보험사가 전액 부담한다고 정한다.
3의료자문 내부통제기준은 소비자가 낸 의학적 증거에 명확한 반증이 없으면 지체 없이 지급하고, 의료자문 결과만으로 거절 · 지연하지 말라고 정한다. 의료자문은 담당의사가 소견 확인을 거부한 경우 · 의료기록과 청구내역이 다른 경우 · 의학적 재검토가 필요한 경우 · 의학적 정보가 부족한 경우 · 보험사가 자체 판단할 수 없는 경우 · 소비자가 요청한 경우에 할 수 있다(제10조).
4보험사는 의뢰 사유 · 의뢰 내용 · 자문의에게 주는 자료를 설명하고 이해했음을 서명 · 녹취로 확인받아야 하며(제12조), 소비자는 결과에 동의하지 않고 추가 자문을 하거나 자문의를 보험사와 함께 정할 수 있다(제19조, 비용은 보험사 부담).
5소비자원은 협회가 2021년 8월 기준을 만들었지만 사실상 의료자문 시행 대상에 제한이 없다며, 손해 · 생명보험협회에 기준 개선을 요청할 계획이라고 밝혔다.

결론

통계 · 피해 사례 소개 — 사례 4건은 보험사가 거절하거나 심사를 멈춘 피해구제 신청이고, 처리 결과는 보도자료에 없다. 소비자원은 의료자문 내부통제기준 개선을 요청하기로 했다.

실무에서 보는 것

소비자원 안내: 병원 직원 · 설계사의 '보험금 나온다'는 말은 확약이 아니다. 고가 비급여 치료 전 보험사 지급 기준 · 필요 서류를 확인하고, 의료자문 요청을 받으면 의뢰 사유를 보완하는 주치의 소견서를 먼저 내고 동의 여부를 정하라고 했다.
사례 ④의 도수치료는 2026년 7월부터 관리급여로 바뀌었다 — 이 사례는 그 전 실손 기준이다.
보도자료의 사례는 피해구제 신청 내용을 요약한 것이라 소비자원의 판단이나 결론이 아니다. 같은 진단 · 시술이라도 약관 문언과 진료기록에 따라 결론이 갈린다.
케모포트삽입술을 수술로 보지 않은 금감원 분쟁조정사례, 신경성형술을 수술로 본 결정례가 함께 있다 — 관련 사례 참고.

근거 조문 · 참조 판례

보험업법 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무)
보험업법 제95조의2(설명의무 등)
표준약관 제4조 제9항(보험금 지급사유 판정 — 제3자 의견)
의료자문 내부통제기준 제10조(실시 대상) · 제12조(설명의무) · 제19조(의료자문 결과에 대한 피해구제 절차)

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근거 · 원문

원문 — 한국소비자원 보도자료(2026. 6. 7.)