당일 퇴원한 전립선결찰술, 실손 입원의료비로 인정된 1심(2023가소1033304)

전립선결찰술(유로리프트)을 받고 그날 퇴원한 피보험자에게 보험사가 입원할 필요가 없었다며 통원비만 준 사건에서, 서울중앙지방법원 소액사건 1심은 피보험자 손을 들어줬다(2023가소1033304). 법원은 보험사가 낸 증거만으로는 입원 필요성이 없었다고 보기 어렵다며 덜 준 실손보험금 11,499,191원과 지연이자를 지급하라고 했다. 입원의료비 삭감 다툼에서 입원 필요성이 없다는 주장이 어떻게 다뤄지는지 보여 주는 사례다. 핵심만 먼저 - 진료비 13,055,930원을 쓴 피보험자에게 보험사는 1,255,733원만 지급했다. - 보험사 논리는 당일 퇴원이니 입원이 아니라 통원이라는 것이었다. - 법원은 입원 필요성이 없었다는 보험사 증거가 부족하다고 봤다. - 입원의료비 90%에서 이미 받은 통원비를 뺀 금액을 더 주라고 했다. 다만 보험사가 항소해 항소심으로 이어졌다. 사건의 사실관계 피보험자는 전립선비대증으로 약을 먹어 오다가 2022년 10월 한 의원에서 전립선결찰술을 받았다. 이 수술은 커진 전립선 조직을 잘라 내는 대신 이식형 결찰사(실)로 묶어 좁아진 요도를 넓히는 비절제 방식으로 알려져 있다. 수술과 관련해 쓴 진료비 등은 13,055,930원이었다. 피보험자는 입원의료비의 90%를 보장하는 실손의료비 특약에 따라 보험금을 청구했다. 보험사가 깎은 방식 보험사는 입원이 필요했다고 인정할 수 없다며 입원의료비가 아니라 통원의료비 기준으로만 계산했다. 실제로 지급한 것은 16대 질병수술비 100만 원, 통원진료비 25만 원, 지연손해금 5,733원으로 모두 1,255,733원이었다. 실손보험에서 입원의료비와 통원의료비는 한도도 자기부담 구조도 크게 다르다. 같은 수술비라도 입원으로 보면 90%를 받고, 통원으로 처리되면 훨씬 적게 받는다. 입원이냐 통원이냐가 다툼의 한가운데 놓이는 이유다. 숫자로 보면 차이가 선명하다. 같은 13,055,930원을 두고 보험사가 준 돈은 1,255,733원이었고, 1심이 입원으로 보고 계산한 입원의료비는 11,750,337원이었다. 입원이냐 통원이냐의 분류 하나가 천만 원 넘는 차이를 만든 셈이다. 법원이 본 기준 — 누가 증명했나 소액사건 1심의 판단은 증명의 문제로 정리된다. 법원은 보험사가 낸 증거들만으로는 피보험자에게 입원의 필요성이 없었다고 보기 어렵다고 했다. 입원이 필요 없었다고 주장한 쪽이 그 주장을 뒷받침할 증거를 충분히 내지 못했다는 취지로 읽힌다. 계산은 이렇다. 지출액 13,055,930원의 90%인 입원의료비 11,750,337원에서, 이미 받은 통원의료비 25만 원과 그 지연손해금 1,146원을 빼면 11,499,191원이다. 여기에 보험금을 청구하고 3영업일이 지난 때부터 연 6%, 판결 선고 다음 날부터는 연 12%의 지연이자가 붙었다. 당일 퇴원과 통원은 같은 말이 아니다 이 판결이 보여 주는 것은 당일 퇴원했다고 언제나 통원이 되지는 않는다는 점이다. 입원인지 통원인지는 병원에 머문 시간만이 아니라 증상, 진단과 치료 내용, 수술 뒤 처치와 경과관찰이 필요했는지를 함께 보고 판단하는 것으로 알려져 있다. 같은 날 퇴원했더라도 수술 앞뒤로 입원에 해당하는 처치가 실제로 있었다면 입원으로 인정될 여지가 있다. 실무에서는 보험사가 입원 필요성이 없다며 삭감할 때 그 근거 자료가 충분한지부터 따져 볼 필요가 있다. 다만 이 사건은 소액사건 1심이고 보험사가 항소했으므로, 최종 결론으로 받아들이기는 이르다. 진료기록과 의학적 판단이 사건마다 달라 결론도 달라질 수 있다. 삭감 통보를 받았을 때 확인할 것 - 진료기록과 수술기록: 수술 전후로 어떤 처치와 관찰이 있었는지 - 의사 소견서: 왜 입원이 필요했는지에 대한 담당의 판단 - 보험사가 삭감 근거로 든 자료: 의료자문 등 입원 필요성을 부정하는 근거가 무엇인지 증명책임은 사안에 따라 구조가 달라질 수 있다. 일반적으로 보험사고가 났다는 사실은 보험금을 청구하는 쪽이 증명하지만, 이 사건 1심은 입원 필요성이 없었다는 보험사 주장을 두고 그 증거가 부족하다고 판단했다. 정리하면 보험사가 입원 필요성이 없다며 통원비만 준 실손 삭감 사건에서 1심은 피보험자 손을 들어줬다. 당일 퇴원이어도 치료 내용과 경과관찰 필요성에 따라 입원으로 볼 수 있다는 것이 이 판결의 의미다. 다만 항소심이 진행됐고, 입원과 통원의 구분은 진료기록과 의학적 판단에 따라 사건마다 달라진다.