요양병원 암입원비 — 직접치료 목적은 예정된 항암치료에 필수불가결했는지로 본다

요양병원에 입원했다고 바로 암입원비가 나오지는 않는다. 그 입원이 암의 치료를 직접 목적으로 한 것이었는지에 따라 갈린다. 법원과 금융분쟁조정위원회는 항암치료가 이어지는 중에 다음 항암을 받기 위해 꼭 필요했던 입원은 직접치료 목적으로 인정하고, 치료가 끝난 뒤 후유증을 다스리거나 몸을 회복하려는 요양 입원은 인정하지 않았다. 금융감독원은 2018년 9월 약관 개선안을 내 2019년 1월 판매 상품부터 요양병원 암입원비를 따로 정하도록 했다. 핵심만 먼저 - 암보험 약관은 대개 암입원비 · 암수술비를 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원 · 수술로 한정한다. - 직접치료에는 암 제거 · 증식 억제뿐 아니라 암 자체나 암의 성장으로 직접 나타난 중대한 증상을 낫게 하는 치료도 들어간다. 후유증 완화 · 합병증 치료는 들어가지 않는다(대법원 2010다40543). - 항암이 이어지는 중 부작용을 치료하고 체력을 되찾는 입원도 다음 항암을 받는 데 필수불가결하면 인정된다(고등법원 판결들, 금감원 분쟁조정 제2018-14호). - 항암이 끝난 뒤 재발 소견 없이 면역력 회복을 위해 한 입원은 인정되지 않았다(제2018-15호). - 2019년 1월 이후 판매된 암보험은 요양병원 암입원비가 별도로 정해져 있다. 내 약관의 판매 시기부터 확인한다. 약관 문구는 이렇다 큰 병원에서 수술이나 항암을 받고 요양병원에 들어갔는데 보험사가 암입원비를 못 준다고 하는 일이 잦다. 암 때문에 입원했는데 왜 안 되느냐는 의문이 드는 것도 당연하다. 열쇠는 약관의 한 구절, 암의 치료를 직접 목적으로다. 대법원은 직접이라는 표현이 추상적이고 상대적이어서 뜻이 명백하지 않다며 고객에게 유리하게 읽었다. 그래서 암의 치료는 암을 없애거나 자라는 것을 억제하는 치료에 그치지 않고, 암 자체나 암의 성장으로 직접 생긴 중대한 병적 증상을 호전시키는 치료까지 포함한다고 봤다. 다만 암이나 그 치료 뒤 생긴 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하는 것까지 포함된다고 보기는 어렵다고 했다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543). 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결도 같은 틀로 입원을 판단했고, 대법원 2013. 5. 24. 선고 2013다9444 심리불속행 기각으로 확정됐다. 법원이 본 기준 — 필수불가결성 항암약물치료는 정상세포도 공격해 면역력 저하와 전신 쇠약을 부르기 때문에, 대개 3주 간격으로 몸이 회복돼야 다음 차수를 받을 수 있다. 고등법원들은 이 점을 들어, 같은 항암이 일정 기간 이어지는 동안의 입원에 수술이나 이전 항암의 후유증 치료, 면역력 회복이 섞여 있더라도 그 입원이 항암을 계속 받기 위해 필수불가결하다면 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이라고 봤다(광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892, 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377, 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953). 2015나2048953 판결은 2016년 9월 대법원에서 상고가 기각돼 확정됐다. 인정된 사례에는 공통점이 있다. 전이 부위 통증이 계속되는데 주치료 병원에 병실이 없어 다른 병원에 입원한 경우, 항암 뒤 전신쇠약 · 백혈구 감소 · 발열로 대증치료를 받은 경우, 노인전문병원에 입원한 채 주치료 병원을 오가며 치료받고 돌아와 심한 전신 피로와 통증을 호소하고 고열 · 호흡곤란으로 응급실에 여러 차례 간 경우다. 금감원 분쟁조정 제2018-14호는 이 기준을 그대로 적용했다. 유방암 항암약물치료 사이에 요양병원에 입원한 기간에 잦은 설사로 수액이 필요했고, 마약성 진통제로도 통증이 조절되지 않았으며, 호중구 감소와 발열이 반복되고 응급실을 여러 번 찾은 기록이 있었다. 위원회는 필수불가결한 입원이면 그 치료 자체에 항암 효과가 있을 필요는 없고, 항암을 한 병원과 같은 병원일 필요도 없다고 했다. 항암 일정이 미뤄질 정도여야 한다는 보험사 주장은 받아들이지 않았다. 인정되지 않은 경우들 반대로 앞으로 받을 항암이 없는 상태라면 이야기가 달라진다. - 분쟁조정 제2018-15호: 항암을 마치고 1년 8개월쯤 지나 재발 · 전이 소견 없이 면역력 회복과 온열치료를 위해 넉 달 입원한 것은 후유증 치료 · 건강 회복을 위한 요양으로 보아 인정하지 않았다. - 서울고등법원 2011나11377 사건은 항암 부작용이 심해 중단이 결정되기까지의 입원을 필수불가결한 입원으로 본 판결로 인용되는데, 같은 판결은 압노바 주사가 암세포를 없애거나 증식을 억제한다는 점은 의학적으로 입증되지 않았다고 했다. - 후유증 완화나 합병증 치료를 위한 입원은 직접치료가 아니라는 것이 대법원 2010다40543 이후 일관된 판단이다. 두 갈래를 나란히 놓으면 기준이 선명해진다. 같은 요양병원 입원이라도 그 뒤에 이어질 항암이 있었는지, 입원 중 실제로 어떤 증상에 어떤 처치를 했는지가 결론을 갈랐다. 암 환자의 입원이라는 공통점만으로는 부족하다. 약관이 바뀐 배경 금융감독원은 2018년 9월 암보험 약관 개선안을 발표했다. 그해 1분기 암의 직접치료 해석을 둘러싼 민원 274건 가운데 253건(92.3%)이 요양병원 관련이었다고 보도됐다. 개선안은 직접치료의 범위를 암수술, 항암방사선치료, 항암화학치료, 말기암 환자 치료 등으로 구체화하고, 요양병원 암입원보험금은 직접치료 여부와 관계없이 지급되도록 따로 정하게 했다. 2019년 1월부터 판매된 상품에 적용됐고 기존 가입자에게는 소급되지 않았다. 그래서 같은 요양병원 입원이라도 가입 시기에 따라 다투는 지점이 다르다. 청구 전에 확인할 것 - 가입 상품의 판매 시기, 요양병원 암입원비가 별도로 정해져 있는지 - 입원 기간과 항암 · 방사선 일정(시작일 · 차수 · 다음 예정일)이 어떻게 맞물리는지 - 입원 중 의무기록 · 간호기록에 남은 증상의 정도(통증 척도, 혈액 수치, 응급실 내원)와 처치 - 재발 · 전이 소견이 있었는지, 항암 중단이 결정된 뒤였는지 - 주치의 소견서에 치료 내용이 암의 직접 치료로 적혔는지, 후유증 · 합병증 치료로 적혔는지 정리하면 요양병원 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 해야 암입원비 대상이 된다. 항암이 이어지는 중 다음 치료를 받기 위해 필수불가결한 입원이면 인정되고, 치료가 끝난 뒤의 요양이나 후유증 관리 입원은 인정되기 어렵다. 2019년 1월 이후 판매 상품은 요양병원 암입원비가 따로 정해져 있으니, 부지급 통보를 받았다면 약관의 판매 시기와 입원 기간의 의무기록부터 맞춰 본다.