보험사 의료자문 동의서를 받았을 때 — 거부 · 조건부 동의 · 결과 반박

의료자문은 피보험자가 동의해야 진행되는 절차라서 동의하지 않을 수 있다. 하지만 이유를 밝히지 않고 거부하면 심사가 보류되거나 늦어질 수 있어, 실무에서는 통째로 거부하기보다 범위를 좁혀 조건을 걸고 응하는 방식이 현실적이다. 금융당국도 의료자문 남용을 문제로 보고 관행을 고쳐 왔으므로, 먼저 왜 자문이 필요한지 근거를 묻는 데서 시작한다. 핵심만 먼저 - 의료자문은 동의를 전제로 하는 절차다. 서명하지 않았다는 사실만으로 부지급이 정당해지지는 않는다. - 다만 사유 없는 거부는 심사 지연, 불성실한 태도라는 해석으로 이어질 수 있다. - 서명 전에 자문 이유, 자료 범위, 결과 활용 방법, 포괄 동의 문구를 확인한다. - 불리한 결과가 나오면 소견서 전문과 자문의가 실제로 본 자료의 범위부터 확인한다. 주치의 소견서까지 냈는데 의료자문 동의서가 왔다는 상담이 많다. 왜 또 자문을 받느냐, 꼭 동의해야 하느냐, 거부하면 어떻게 되느냐가 공통된 질문이다. 의료자문이 하는 일 보험회사가 지급 심사 중에 제3의 의료기관이나 자문의에게 의학적 의견을 묻는 절차다. 제출된 진단서와 의무기록만으로 판단하기 어렵거나 주치의 소견과 보험사 판단이 엇갈릴 때 쓰이고, 그 결과가 지급 여부나 장해지급률 판단의 근거가 되는 경우가 많다. 자문의는 환자를 직접 보지 않고 서류만으로 의견을 낸다. 그래서 주치의와 다른 결론이 나오고, 거기서 분쟁이 시작된다. 자문의의 실명이나 소속이 충분히 공개되지 않는다는 점도 오래전부터 지적돼 온 문제다. 거부할 수 있지만, 거부가 늘 답은 아니다 동의가 전제인 이상 동의하지 않는 선택도 가능하다. 금융당국은 실손보험금 심사에서 의료자문을 남용하지 말라고 권고해 왔고, 자문 관행에 관한 내부통제 기준을 마련하는 방향으로 개선을 추진해 온 것으로 알려져 있다. 그렇다고 일단 거부하는 것이 유리하다고 보기도 어렵다. 정당한 이유 없이 협조하지 않으면 심사가 멈추거나 늘어질 수 있고, 뒤에 다툴 때 불성실하다는 인상을 줄 수도 있다. 전면 거부와 전면 수용 사이에서 길을 찾는 편이 현실적이다. 동의서가 하나가 아닐 수도 있다. 의료기관 조사 동의, 국민건강보험공단 자료 조회 동의처럼 성격이 다른 동의가 한 묶음으로 오기도 한다. 서류 제목만 보고 모두 서명하면 생각하지 않은 범위까지 열어 주게 되니, 각 동의가 무엇을 위한 것인지 하나씩 따져 본다. 서명 전에 묻고 확인할 것 자문이 왜 필요한지 서면으로 요청한다. 어떤 쟁점에 대해 무엇을 확인하려는 것인지 특정되지 않으면 백지 위임에 가까운 동의가 된다. 동의의 범위를 본다. 넘길 자료의 범위, 자문 대상 기간, 결과를 어디에 어떻게 쓸지가 적혀 있는지 확인한다. 포괄적인 정보 제공 동의가 붙어 있는지 본다. 이번 청구와 상관없는 과거 진료기록 전체나 건강보험공단 자료까지 볼 수 있게 하는 문구가 섞여 있는 경우가 있다. 필요한 범위로 줄여 달라는 요청은 정당하고, 동의서에 범위를 직접 한정해 적는 방식도 실무에서 쓰인다. 불리한 자문 결과에 대응하는 법 자문 결과가 최종 결론은 아니다. 먼저 자문 소견서 전문을 서면으로 받는다. 어떤 자료를 바탕으로 어떤 판단을 했는지 알아야 반박할 수 있다. 자문의가 본 자료가 좁았다면 그것 자체가 다툼거리다. 이어서 주치의에게 자문 소견을 보여 주고 추가 소견을 검토할 수 있다. 직접 진료한 의사의 판단과 서류만 본 판단 중 어느 쪽이 사실에 더 가까운지가 쟁점이 된다. 그래도 결론이 그대로라면 분쟁조정 절차로 넘어간다. 제3의료기관 선정에 합의하지 못할 때 전문 의학회를 통한 자문 절차가 논의돼 왔다는 점도 참고할 만하다. 대응할 때는 자문의의 결론과 정면으로 싸우기보다 그 결론이 어떤 자료를 깔고 나왔는지를 보는 편이 효과적이다. 자문 이후에 한 검사 결과가 있다면 그것만으로도 전제가 달라진다. 감정적인 반박보다 전제의 차이를 짚는 쪽이 실제로 결론을 움직이는 경우가 많다. 자주 헷갈리는 점 이미 서명한 동의는 철회 의사를 서면으로 밝히는 방법을 검토할 수 있다. 이미 진행된 부분의 효력은 따로 판단해야 하니 빨리 움직이는 편이 낫다. 주치의 소견을 냈는데도 자문을 요구한다면, 어떤 쟁점 때문에 추가 자문이 필요한지 특정해 달라고 요청한다. 쟁점이 분명해지면 그에 맞는 자료로 대응할 수 있다. 자문의가 누구인지 알 수 있는지는 사안마다 공개 범위가 다르다. 소견의 근거와 검토 자료 범위를 요청하는 편이 실무에서 더 쓸모 있는 경우가 많다. 정리하면 의료자문은 동의가 전제라 거부할 수 있지만, 이유 없는 거부는 심사 지연으로 돌아올 수 있다. 서명 전에는 자문 이유와 자료 범위를 확인하고 포괄 동의 문구를 걸러 낸다. 불리한 결과를 받았다면 소견서 전문과 검토 자료의 범위를 확인하는 것이 반박의 출발점이다.