실손 보험사기 특별신고 · 포상기간 운영(’26.1.12.~3.31.) — 병 · 의원 관계자 제보 시 특별포상금 5천만원

핵심 요약

1. 1금감원 · 경찰청 · 생명보험협회 · 손해보험협회가 실손 보험사기 제보를 받기 위해 「특별 신고 · 포상 기간」을 운영한다. 배경으로 원문은 일부 의료기관이 비급여인 비만치료제를 급여 또는 실손 보장 대상인 것처럼 가장해 진료기록부를 허위 발급하고, 의사가 환자에게 실손보험금 허위 청구를 적극 권유한 정황도 드러났다고 적는다.
2. 2신고기간 ’26.1.12.(월)~3.31.(화). 신고대상은 전국 실손 보험사기 의심 병 · 의원, 의사, 브로커 등.
3. 3신고인: ❶병 · 의원 관계자(의사, 간호사, 상담실장 등) ❷환자 유인 · 알선 브로커(설계사 등) ❸의료기관 이용 환자 등.
4. 4특별포상금(정액, 한시 적용): 병 · 의원 관계자 5,000만원, 브로커 3,000만원, 환자 등 병원 이용자 1,000만원. 생 · 손보협회가 운영 중인 ‘보험범죄 신고포상금’(적발금액 구간별 — 5천만원 미만 100만원, 5천만원~1억원 200만원 등, 최대 20억원)도 기존대로 함께 지급한다.
5. 5지급기준: 생 · 손보협회가 심사한다. 제보자가 ①허위 진료기록부, 의료관계자 등의 녹취록 등 구체적 물증을 내고 ②혐의가 상당해 수사로 이어지며 ③참고인 진술 등으로 수사에 적극 협조하는 경우 지급한다.
6. 6건수 산정: 1인이 같은 1개 병원을 여러 보험사에 중복 신고하면 1건, 1인이 다른 3개 병원을 신고하면 3건, n명이 같은 1개 병원을 신고하면 1/n건. 포상금 수혜 목적의 공모 등 악의적 제보는 특별포상금 · 보험범죄 신고포상금 모두 지급을 제한한다.
7. 7신고방법: ☎1332 → 4번(금융범죄) → 4번(보험사기) 및 보험사 대표번호, 금감원 ‘보험사기신고센터’(홈페이지 상단 ‘민원신고’ → ‘불법금융신고센터’ → ‘보험사기 신고’) · 각 보험사 홈페이지 ‘보험범죄신고센터’, 우편(금감원 보험사기대응단, 서울 영등포구 여의대로 38 · 각 보험사 본사 SIU 부서). 붙임에 보험회사별 보험사기 신고 대표번호가 실려 있다.
8. 8제보 신빙성이 높고 조직적 범죄 등 긴급한 수사가 필요하면 즉시 혐의 병원 등을 수사의뢰하고, 경찰의 실손보험 부당청구 행위 특별단속(’25.12.22~)과 연계해 수사를 지원한다.

실손 보험사기 주요 사례 (원문)

• 미용 · 성형 · 비만치료 — 실손보험이 보장하지 않는 미용 · 성형 · 비만치료 시술 · 처방을 하고도 도수치료 · 체외충격파 등을 한 것처럼 병원이 허위 진료기록을 발급
• 허위 입 · 통원 — 병원 · 브로커 · 환자 등이 공모해 허위 입원서류 등으로 건강보험급여와 보험금을 편취(예: 환자에게 간단한 피검사 후 허위로 2주간 입원 · 치료 서류 제공)

실손 보험사기 관련 소비자 유의사항 (참고1)

• 특정일에 받은 고가 치료비를 여러 날짜에 걸쳐 치료받은 것처럼 쪼개어 청구 · 수령하는 진료비 쪼개기는 보험사기
• 비만치료 등을 받고 도수치료 · 무좀치료 등으로 조작하는 것은 범죄행위 — “비용은 보험으로 처리하게 해드릴게요”라는 제안은 단호히 거절
• 입원이 필요 없는데 입원해 피부미용 시술 등을 받고 허위 진료기록으로 보험금을 받거나, 입원 보장한도 소진으로 도래한 면책기간을 피하려 통원치료를 받은 것처럼 조작하는 것은 불법
• 실제 받지 않은 치료의 허위처방을 진료기록부에 끼워 넣은 서류로 청구하지 않도록 유의 — 상담실장 등의 말만 믿고 제안에 넘어가면 보험사기로 처벌받을 수 있다

포상금 지급 제한 기준

• 보험업 종사자(협회 · 보험회사 임직원으로 보험금 지급 및 보험사기 조사 관련 직무 수행자)가 직무상 취득한 사안을 신고하는 경우
• 신고인의 신분이 불분명하거나 신원 확인을 거부하는 경우
• 신고사항이 이미 조사 · 수사 중이거나 이미 조치가 끝난 경우
• 포상 수혜를 목적으로 사전 공모하는 등 부정 · 부당하게 신고한 경우 등

자주 묻는 질문

Q. 실손 보험사기 병원 제보하면 포상금 얼마 받나요?

보도자료에 따르면 특별포상금은 신고인이 병 · 의원 관계자면 5,000만원, 브로커면 3,000만원, 환자 등 병원 이용자면 1,000만원입니다. 생 · 손보협회의 ‘보험범죄 신고포상금’(적발금액 구간별, 최대 20억원)도 기존대로 함께 지급됩니다.

Q. 특별포상금 받으려면 어떤 증거가 있어야 하나요?

원문은 허위 진료기록부, 의료관계자 등의 녹취록처럼 실손 보험사기 정황을 입증할 구체적 물증을 내고, 혐의가 상당해 수사로 이어지며, 참고인 진술 등으로 수사에 적극 협조하는 경우 지급한다고 밝힙니다. 심사는 생 · 손보협회가 합니다.

Q. 병원에서 비만치료를 도수치료로 처리해 준다고 하면요?

보도자료의 소비자 유의사항은 실손 대상이 아닌 비만치료 등을 받고 도수치료 · 무좀치료 등으로 조작하는 것은 명백한 범죄행위라며, “비용은 보험으로 처리하게 해드릴게요”라는 제안은 단호히 거절해야 한다고 안내합니다.

Q. 실손 보험사기 신고는 어디에 하나요?

원문에 따르면 ☎1332 → 4번(금융범죄) → 4번(보험사기), 금감원 홈페이지 ‘보험사기신고센터’, 각 보험사 홈페이지 ‘보험범죄신고센터’나 대표번호, 우편(금감원 보험사기대응단 · 각 보험사 본사 SIU 부서)으로 신고할 수 있습니다.

함께 보면 좋은 것

• 판례부정취득 목적을 추인하는 간접사실
• 글2026년 보험사기 특별신고기간 10월 31일까지 연장 — 자동차보험 포함, 포상금 최대 5,000만 원
• 금감원2025년 보험사기 적발 1조 1,571억원 · 105,743명 — 금액 0.6% 증가, 인원 3.0% 감소
• 용어보험사기 조사 (SIU)
• 법령보험사기방지 특별법 제8조 보험사기죄
• 금감원금감원 – 건강보험심사평가원 업무협약 — 실손 · 자동차보험 부당청구 의심 정보 상호 공유, 과잉진료 이상징후 공동 대응

관련 용어 · 판례

• 치료 목적 · 외모개선 목적
• 보험사기 조사 (SIU)
• 보험사기 · 부정취득 목적 계약
• 환자 유인 · 알선 (의료법 제27조 제3항)
• 보험사기방지 특별법

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