이미 받은 보험금을 돌려 달라는 통보 — 부당이득반환 청구에 대응하는 순서

보험사가 지급한 보험금을 되돌려 달라고 소송을 거는 근거는 민법 제741조 부당이득반환청구이고, 보험금을 받을 법률상 원인이 없었다는 점은 보험사가 증명해야 한다. 시효는 흔히 10년으로 알려져 있지만, 대법원은 보험금 반환청구에 5년 상사시효를 적용해 왔다. 한국소비자원에 2025년 들어온 보험 피해구제 930건 가운데 85.8%인 798건이 보험금 지급 거절이었고, 거절 사유의 67.4%(538건)는 주치의 진단 · 치료를 인정하지 않은 경우였다. 의료자문은 심사의 참고 자료일 뿐이라 결과가 불리하면 동의하지 않아도 되고, 보험사와 협의해 정한 제3의 의사에게 재감정을 요구할 수 있다(한국소비자원 2026년 6월 8일 발표 기준). 핵심만 먼저 - 반환 청구의 근거는 민법 제741조, 법률상 원인이 없었다는 증명 책임은 보험사. - 시효는 일반 원칙이 10년(민법 제162조 제1항)이지만, 보험금 반환에는 판례가 5년 상사시효를 적용한 경우가 많다. 지급일부터 몇 년이 지났는지부터 센다. - 선의로 받은 사람은 남아 있는 이익 한도에서만 돌려준다(민법 제748조 제1항). - 통보를 받으면 지급 당시 서류부터 모으고, 반환 근거 조항이 약관에 실제로 있는지 확인한다. - 청구액 2천만 원 이하면 금융감독원 분쟁조정을 먼저 검토할 만하다. 치료를 끝내고 보험금까지 받은 지 몇 해가 지나 "그 돈을 돌려 달라"는 내용증명을 받는 경우가 있다. 2026년 3월 24일 국회 토론회에서도 이런 사례가 늘고 있다는 지적이 나왔다. 이런 통보를 받은 사람은 대개 소송보다 먼저 두려움부터 느낀다. 그러나 부당이득반환청구는 지급할 원인이 없었다는 점을 보험사가 증명해야 하는 구조다. 당시 낸 진단서와 약관 문구를 다시 맞춰 보는 데서 시작하면 된다. 반환 청구가 서 있는 법적 토대 민법 제741조는 법률상 원인 없이 이익을 얻고 그 때문에 남에게 손해를 줬다면 그 이익을 돌려줘야 한다고 정한다. 다툼은 대체로 세 갈래로 모인다. - 증명 책임: 급부의 반환을 구하는 쪽이 그 급부의 원인 사실과 그 원인이 무효 · 취소 · 해제 등으로 없어졌다는 점을 주장 · 증명해야 한다(대법원 2023. 12. 14. 선고 2023다33 판결). 보험금이라면 보험사가 지급 원인이 없었다는 점을 밝혀야 한다. - 시효: 상행위인 계약이 무효여서 생긴 부당이득반환청구권은 원칙적으로 민법 제162조 제1항의 10년이다. 그러나 대법원은 상행위인 계약에 따라 이뤄진 급부 자체의 반환이고 상거래처럼 빨리 정리할 필요가 있으면 상법 제64조를 유추적용해 5년으로 본다. 보험금을 부정하게 받을 목적으로 여러 계약을 맺어 계약이 무효가 된 경우(대법원 2021. 7. 22. 선고 2019다277812 전원합의체 판결)와 일어나지 않은 보험사고를 꾸며 받은 보험금(대법원 2021. 8. 19. 선고 2018다258074 판결)이 그렇다. - 반환 범위: 민법 제748조 제1항에 따라 선의의 수익자는 받은 이익이 지금 남아 있는 한도에서만 책임진다. 그날 토론회에서는 암 환자 74명의 사례를 들여다본 결과도 나왔다(최태형 변호사 발표). 가장 많은 30건이 약관 해석을 보험사 쪽으로 기울인 경우였고, 전이나 재발이 있다는 소견을 내놓으라고 한 경우가 16건, 제3의료기관에서 자문을 받아 오라고 한 경우가 15건으로 뒤를 이었다. 거절 사유 1위가 주치의 불인정인 이유 보험사가 주치의 진단을 그대로 받아들이지 않기 때문이다. 한국소비자원이 2026년 6월 8일 내놓은 수치는 이렇다. - 2025년 보험 피해구제 930건 가운데 798건(85.8%)이 지급 거절이었다. - 지급 거절은 최근 5년 동안 모두 4,560건, 해마다 평균 900여 건이 들어왔다. - 거절 사유 중 538건(67.4%)이 주치의 진단 · 치료 불인정이었고, 그 가운데 377건(70.1%)은 보험사가 제3자에게 따로 의료자문을 맡긴 건이었다. 금액도 작지 않다. 자문을 근거로 거절당한 보험금은 한 건에 평균 1,618만 원 안팎이었고, 1억 원이 넘는 건이 8건이었다. 진단한 의사가 대학병원 같은 상급종합병원에 있었는데도 자문을 요구받은 경우가 그 377건 가운데 145건, 38.5%였다. 의료자문을 대하는 순서 한국소비자원 설명대로라면 의료자문은 지급 심사를 위한 참고 자료이므로 동의하지 않아도 된다. 결과가 불리하면 보험사와 협의해 고른 제3의 의사에게 재감정을 요구할 수도 있다. 다만 동의를 미루는 사이 심사가 멈출 수 있어 순서가 중요하다. 먼저 보험사에 자문을 맡기려는 이유를 서면으로 받는다. 다음으로 그 이유를 메울 수 있는 주치의 소견서를 먼저 낸다. 그래도 자문을 요구하면 자문의의 소속과 전문과목을 확인한 뒤 동의할지 정한다. 반환 통보를 받았을 때의 세 단계 1. 서류 모으기. 지급 당시 낸 진단서 · 의무기록 · 청구서와 보험사의 지급 결정 통지를 원본 그대로 확보한다. 반환 근거를 따지는 일은 그다음이다. 2. 근거 조항 확인. 반환을 요구하는 근거가 약관에 실제로 있는지 본다. 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항은 약관의 뜻이 분명하지 않으면 고객에게 유리하게 해석하도록 한다. 3. 분쟁조정 검토. 청구액이 2천만 원 이하라면 금융감독원 분쟁조정을 먼저 신청하는 방법이 있다. 금융소비자 보호에 관한 법률 제42조는 소액분쟁사건의 조정 절차가 시작되면 조정안이 나오기 전까지 금융회사가 소송을 낼 수 없게 한다. 보험업계의 입장도 있다. 손해보험협회는 실손보험금 청구 건 가운데 지급 비율이 98.8%이고 지난해 암 환자에게 지급한 보험금만 약 1조 3,000억 원이라고 설명했다. 그러면서 비급여 진료와 일부 의료기관의 허위 · 과잉진료로 해마다 약 2조 원 규모의 손실이 난다고 주장했다. 자주 헷갈리는 점 받은 지 5년이 넘었는데도 소송이 들어올 수 있는가. 위 판례들처럼 보험계약에 따라 지급된 보험금의 반환이라면 5년 상사시효가 적용될 수 있으니, 지급일부터 5년이 지났다면 시효 완성을 먼저 주장해 볼 수 있다. 다만 보험사가 부당이득이 아니라 보험사기 같은 불법행위 손해배상으로 청구하면 상사시효가 적용되지 않으므로 청구 원인을 확인해야 한다(대법원 2021. 11. 11. 선고 2021다220642 판결). 시효가 남아 있더라도 지급 원인이 없었다는 점은 보험사가 증명해야 한다. 의료자문에 동의하지 않으면 심사가 끝없이 멈추는가. 심사 지연은 그 자체로 다툼거리가 될 수 있다. 한국소비자원 사례 가운데는 자문 동의가 있을 때까지 심사를 무기한 멈춘 건도 있었다. 심사가 멈췄다면 지연 경위를 서면으로 요청해 둔다. 보험사 쪽 자문의가 아닌 다른 의사의 판단을 받을 수 있는가. 받을 수 있다. 양쪽이 합의해 고른 제3의 의사에게 다시 감정해 달라고 하면 된다. 이 절차는 2026년 2월 의협과 금감원이 제3자 의료자문 협약 체계를 만들면서 달라질 수 있다. 정리하면 반환 요구는 부당이득 법리에 기대고 있고, 그 법리에서 입증의 짐은 돈을 돌려받으려는 보험사가 진다. 지급 거절의 가장 큰 원인은 주치의 판단을 믿지 않는 것이고, 그 상당수가 의료자문을 거친다. 자문 요구에는 이유를 먼저 묻고 주치의 소견으로 답한 다음 동의할지 정하는 순서가 안전하다. 통보 문서의 문구 하나가 대응 방향을 바꾸므로, 근거 조항부터 확인하는 것이 첫 순서다.