제2형 당뇨 환자의 위소매절제술 — BMI 27.5 이상 · 건강보험 급여 대상이면 당뇨 직접치료 목적 수술로 보아 특정질병 수술비 지급(금감원 기준)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁해결기준 — 「제2형 당뇨 수술보험금」 관련 분쟁판단기준2024. 12. 03

한 줄 결론기준 · 안내 — 사건 결론 없음. BMI 27.5 이상 · 제2형 당뇨 동반으로 건강보험 급여가 인정된 위소매절제술은 당뇨 직접치료 목적 수술로 본다.

실무 포인트BMI 기준을 채우지 못했거나 제2형 당뇨가 없는 단순 비만 환자가 급여를 인정받은 경우는 당뇨 치료 목적이 아니어서 보험금을 받지 못할 수 있다고 함께 안내했다.

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쟁점

제2형 당뇨병 치료의 일환으로 위소매절제술을 받고 11대 특정질병(당뇨병) 수술급여금을 청구했으나 비만 치료 목적이라며 거절된 분쟁 — 당뇨병 "치료를 직접적인 목적으로" 한 수술인가.

1신청인은 제2형 당뇨병 치료의 일환으로 위소매절제술(음식 섭취량을 줄이기 위해 위를 소장보다 내경이 작은 관 모양으로 만드는 수술)을 받고 수술보험금을 청구했다. 보험회사는 비만 치료를 직접 목적으로 한 수술이라며 거절했다.
2약관(예시)은 11대 특정질병(당뇨병 포함)의 치료를 직접적인 목적으로 수술분류표의 수술(위절제술 3종 등)을 받으면 수술급여금을 주고, 미용성형 수술 · 충수의 예방적 수술 등은 "치료를 직접목적으로 한 수술"이 아니라고 정한다.
3신청인은 진료병원에서 약 복용 등으로 장기간 당뇨 치료를 받았지만 수년간 혈당 조절이 되지 않았고, 주치의 권유로 수술을 받았다.
4수술 후 1개월 안에 당화혈색소가 정상 범위로 유지됐고, 1년 8개월 뒤에도 5.3~5.5%(정상 범위)였으며 고지혈 · 간수치 · 체중도 모두 정상이었다. 주치의는 약제 없이 혈당 개선 효과를 확인했다.

1대법원(2010다40543)은 질병의 직접 치료목적 수술이 질병의 직접적인 제거를 위한 수술로 한정되지 않고 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함하나, 치료 후 후유증 등을 치료하기 위한 수술은 포함되기 어렵다고 했다.
2부정하는 견해는 위축소 수술의 본질이 비만 치료이고, 약물로 조절되는 당뇨에는 불필요하며, 비만이 없는 당뇨에는 시행하지 않는다는 점을 든다. 하급심(서울고등법원 2013나2028627)은 당뇨 치료 목적이 되려면 적어도 혈당 조절에 도움을 주는 치료여야 한다며 임플란트 수술은 당뇨병 치료 수술로 볼 수 없다고 했다.
3그러나 제2형 당뇨를 동반한 환자의 위절제술은 기존 내과적 치료 · 생활습관 개선으로 혈당 조절이 안 되는 BMI 27.5 이상 환자에게 건강보험 급여가 적용되고(2018. 11. 12. 보건복지부 보도자료), 많은 연구에서 혈당 조절에 도움이 되는 것으로 확인돼 당뇨 직접치료 목적으로 인정할 필요성이 크다고 했다.
4사안의 수술은 미용성형이나 예방 목적 수술이 아니고, 장기간 치료에도 혈당이 조절되지 않아 주치의가 권유했으며 수술 뒤 당뇨가 크게 호전된 점에서 제2형 당뇨병의 직접치료 목적 수술로 인정해 보험금을 지급하는 것이 바람직하다고 판단했다.

기준 · 안내 — 사건 결론 없음. BMI 27.5 이상 · 제2형 당뇨 동반으로 건강보험 급여가 인정된 위소매절제술은 당뇨 직접치료 목적 수술로 본다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기