허리디스크 시술, 수술보험금이 거절되는 이유 — 약관상 수술 정의로 본다

허리디스크로 신경성형술이나 고주파열치료술을 받고 수술보험금을 청구했다가 "수술이 아닌 시술"이라는 답을 듣는 경우가 많다. 다툼의 중심은 그 시술이 약관이 정한 '수술'에 들어가느냐다. 약관은 수술을 의료기구로 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 흡인 · 천자 같은 조치와 신경차단을 빼 두는 경우가 많아, 바늘이나 카테터로 하는 최소침습 시술이 그 경계에 걸린다. 핵심만 먼저 - 시술 이름에 '~술'이 붙었다고 약관상 수술이 되는 것은 아니다. - 약관 예시 문언은 "의료기구를 사용하여 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것"이고, 흡인 · 천자 등의 조치와 신경차단은 제외한다. - 신경성형술 · 고주파열치료술 · 풍선확장술은 이 정의에 맞는지를 두고 분쟁이 잦다. - 판단 자료는 진단서보다 시술 방식이 적힌 수술기록지다. - 같은 시술이라도 회사와 가입 시기에 따라 결론이 달라질 수 있다. 약관 문구를 먼저 읽는다 수술비 특약의 수술 정의는 대체로 치료를 직접 목적으로, 의료기구를 써서, 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것이라는 세 요소로 이뤄진다. 금융감독원이 2024년 12월 16일 낸 수술보험금 분쟁사례 자료도 이 문언을 예로 들면서, 주사기 등으로 빨아들이는 흡인, 바늘이나 관으로 체액을 뽑거나 약물을 넣는 천자, 그리고 신경차단은 수술에서 빠진다고 설명했다. 여기서 주의할 점은 약관 판마다 문구가 조금씩 다르다는 것이다. 내 계약의 정의 조항을 직접 펴 보는 것이 출발점이고, 수술분류표가 따로 붙은 상품이라면 그 표에 해당 시술이 들어가는지도 함께 본다. 경계에 걸리는 시술들 - 신경성형술(경막외강 유착박리술): 카테터를 넣어 유착된 신경 주변을 풀어 준다. 피부를 째지 않는 것이 보통이다. - 고주파열치료술: 바늘 모양 전극을 넣고 고주파 열로 디스크 조직을 다룬다. - 풍선확장술: 카테터 끝 풍선을 부풀려 신경이 눌린 공간을 넓힌다. 세 시술 모두 치료 효과가 있지만 칼로 열고 잘라내는 방식이 아니라 바늘 · 카테터를 넣는 방식이다. 보험회사는 이 점을 들어 천자에 가깝다고 보고, 청구인은 기구로 조직에 물리적 조작을 가했다고 본다. 법원과 분쟁조정기구는 실제 시술 방식과 해당 약관 문언을 함께 놓고 사안마다 판단해 왔고, 금감원 분쟁조정에서는 카테터로 유착을 직접 박리한 신경성형술을 수술분류표의 카테터 수술로 본 결정도 있다. 그래도 특정 시술이 언제나 수술이라거나 언제나 아니라고 잘라 말하기는 어렵다. 서류에서 볼 것 판단은 시술이 실제로 어떻게 이뤄졌는지에 달려 있다. 진단서에는 상병명만 있고 방식은 수술기록지나 시술확인서에만 자세히 적힌 경우가 흔하다. 청구 전에 다음이 적힌 서류를 받아 두면 나중 다툼이 줄어든다. - 시술의 정확한 명칭과 코드 - 쓴 기구(바늘 · 카테터 · 내시경 등)와 접근 경로(경피적 · 경막외 등) - 절개가 있었는지, 있었다면 부위와 크기 - 마취 방식(국소 · 전신) 거절 통보를 받았다면 먼저 보험회사에 부지급 사유를 서면으로 달라고 한다. 어떤 약관 조항을 근거로, 수술 정의의 어느 요소가 빠졌다고 보는지가 적혀 있어야 한다. 그다음 수술기록지와 약관 정의를 나란히 놓고 실제 기재 내용을 다시 맞춰 본다. 이견이 남으면 보험회사 재심사를 요청하거나 금융감독원 또는 한국소비자원에 분쟁조정을 신청할 수 있다. 상담하다 보면 같은 신경성형술을 받았는데 한 회사는 주고 다른 회사는 거절한 사례를 본다. 상품마다 약관 문구와 개정 시기가 다르기 때문이다. 여러 회사에 가입돼 있다면 회사별로 결론이 갈릴 수 있다는 점도 알아 둔다. 시술 전에 물어 둘 것 아직 시술을 받기 전이라면 할 수 있는 일이 더 많다. 담당 의료진에게 어떤 기구로, 어떤 경로로 들어가는지, 절개가 있는지, 어떤 마취를 하는지를 물어 두면 내 약관의 정의와 미리 맞춰 볼 수 있다. 시술 뒤에는 수술기록지나 시술확인서에 그 내용이 구체적으로 남도록 요청한다. 같은 시술도 기록이 "주사"처럼 짧게 적히면 심사에서 천자로 읽히기 쉽고, 기구 삽입과 조작 과정이 적혀 있으면 판단 자료가 달라진다. 기록은 시술한 그대로 적혀야 하며, 보험금을 위해 사실과 다르게 써 달라고 해서는 안 된다. 자주 헷갈리는 점 진단서에 '수술'이라고 써 있으면 인정되느냐는 질문이 많은데, 표현만으로 정해지지는 않는다. 심사와 분쟁조정에서는 진단서 문구보다 시행된 방식과 약관 정의를 함께 본다. 정리하면 수술보험금 지급 여부는 시술 이름이 아니라 약관의 수술 정의와 수술기록지에 적힌 실제 방식이 가른다. 정의는 대체로 절단 · 절제 등의 조작이고 흡인 · 천자 · 신경차단은 빠지는 경우가 많아, 바늘 · 카테터 시술이 분쟁의 중심에 선다. 시술 전이라면 방식을 미리 물어 두고, 이미 거절됐다면 사유를 서면으로 받아 약관과 기록을 대조하는 데서 시작한다.