유병자 실손인데 비급여 주사 청구 전에 약관 어디를 봐야 해요?
퇴원하고· 조회 3
아버지가 몇 년 전에 유병력자용 실손에 가입하셨어요.
허리 통증 때문에 병원에서 비급여 주사를 권하는데 한 번에 금액이 꽤 됩니다.
병원에서는 한 번으로 끝나는 게 아니라 몇 주 간격으로 몇 차례 맞아야 한다고 했어요.
가입할 때 설계사가 유병자 실손은 일반 실손보다 빠지는 게 많다고만 했던 기억이 나요.
맞기 전에 이게 청구 대상인지 약관에서 어디를 보면 확인할 수 있는지 알고 싶습니다.
아버지는 약관 책자는 안 받으셨다고 하고 증권만 있어요.
주사 이름은 병원에서 아직 정확히 안 알려 줬고요.
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답변 1
진단서구하는고래
약관 책자 없으면 보험사 홈페이지 공시실에서 상품명이랑 판매 기간으로 찾으시면 돼요. 가입 당시 판 버전으로 받아야 합니다. 콜센터에 약관 재발송 요청해도 되고요.
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MRI 실비는 계산서에 급여로 찍혔는지 비급여로 찍혔는지, 그리고 몇 세대 실손인지가 계산을 가른다 — 비급여 MRI는 3 · 4세대가 연 300만원 · 자기부담 30% 구조, 현행 5세대 비중증 특약2는 1회당 5만원과 50% 중 큰 금액을 빼고 연 200만원까지다. 3세대 이후는 MRI가 별도 한도로 묶여 있어 "입원해야 MRI가 다 나온다"는 말이 그대로 맞지 않고, 입원은 6시간 체류가 아니라 입원 치료의 실질로 판단된다.
금감원 자료
5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하
제도 변경 · 2026. 05. 06
이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.