요양급여로 안 된 치료비를 근재로 돌릴 수 있는지 궁금해요

그 비급여 항목이 요양급여에서 왜 제외됐는지 사유는 확인해보셨나요? 필요성 문제인지 항목 문제인지에 따라 접근이 달라서요.

산재에서 빠졌다고 근재에서 자동으로 되는 건 아니에요. 근재도 결국 사업주가 배상해야 할 손해인지를 따지기 때문에 그 치료가 재해와 인과관계가 있고 필요했는지를 다시 봅니다. 요양에서 제외된 사유가 필요성 부정이면 근재에서도 같은 쟁점이 반복될 수 있고, 단순히 산재 대상 항목이 아니었던 거라면 인과관계 입증에 따라 논의 여지가 있는 편이에요. 사유서부터 보고 방향을 잡으시길 권합니다.

산재에서 빠진 항목이 근재로 오는지는 두 층으로 나눠야 해요. 첫 층은 왜 빠졌는가예요. 요양급여 대상이 아닌 비급여 항목이라 빠진 것과, 치료 필요성이 부정돼 빠진 것은 다른 사유예요. 금융감독원 분쟁조정 제2012-21호는 유방암 절제 후 재건술을 건강보험 비급여 목록과 약관 면책은 목적이 달라 같은 뜻으로 읽을 수 없다며 보상 대상으로 봤고, 제2016-14호는 여성형 유방증 수술을 비급여라는 이유만으로 외모개선 목적이라 단정할 수 없다고 봤으며, 제2010-51호는 통용되지 않는 이명 치료도 의사가 치료 목적으로 한 의료행위면 대상이라고 봤어요. 요양급여 제외 사유서에 어느 쪽으로 적혀 있는지가 첫 확인이에요. 둘째 층은 근재의 요건이에요. 근로자재해보장책임보험은 사업주가 근로자에게 지는 법률상 배상책임을 담보하는 구조라, 산재 급여를 넘는 손해 중 사업주 과실과 인과관계가 있는 부분만 대상이에요. 그 치료가 재해와 인과관계가 있고 필요했는지를 근재 쪽에서 다시 봐요. 필요성 부정으로 빠진 항목이면 같은 쟁점이 반복되고, 단순 비급여 항목이면 인과관계 · 필요성 입증으로 논의 여지가 있어요. 근로복지공단의 불승인 사유서, 주치의의 치료 필요성 소견, 세부산정내역서의 급여 · 비급여 구분을 갖춘 뒤 근재 청구 방향을 잡으세요.