어깨 탈구 재발을 자문의가 기왕증으로 몰아가는데 곤란합니다

재발이라는 사실만으로 이번 사고와 무관하다고 단정하는 건 성급해요. 어깨 탈구는 한 번 빠지면 불안정성이 남아 재발이 쉬워지는 게 사실이지만, 이번에 새로 발생한 손상(관절와순 파열 정도나 새 골 결손)이 영상에 있는지가 관건입니다. 사고 전 상태와 사고 직후 영상을 비교해 이번 사고로 악화·추가된 부분을 특정하면, 기왕 불안정성의 기여를 인정하더라도 이번 사고분을 나눠 다투어 볼 여지가 있어요. 기왕증이라는 한마디에 접지 마세요.

반박의 출발은 의료자문(보험회사가 청구인을 진찰하지 않은 제3의 의사에게 기록만 보내 의견을 구하는 절차)이 약관에서 어떤 자리인지 아는 거예요. 질병 · 상해보험 표준약관은 의료자문 절차를 따로 두지 않고, 지급절차 조항의 조사 · 확인과 서면 조사요청 동의를 근거로 회사가 기록을 넘겨요. 그리고 세부규정은 지급사유에 합의하지 못할 때 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 함께 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 부담한다고 정해요. 자문의 무게도 정해져 있어요. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 주치의 진단을 회사 의료자문이 대체하지 못하고 명백히 잘못됐다는 특별한 사정이 없는 한 주치의 판단을 우선한다고 봤어요. 대법원 91다39368 판결은 상반된 감정이 여럿이면 논리 · 경험칙에 반하지 않는 한 하나를 채택할 수 있다고 봤으니, 어느 의견에 근거가 더 붙어 있느냐의 싸움이에요. 내용 면에서는 기왕증 기여도와 인과관계를 섞지 않는 게 요령이에요. 과거 탈구로 불안정성이 있었다는 건 기여도 논의이고, 이번 사고로 새 손상이 생겼다면 인과관계는 서요. 자문서 원문의 열람을 서면으로 요구하고, 사고 전후 영상 비교를 담은 주치의 반박 소견서를 받은 뒤, 제3자 판정을 서면으로 제안하세요.