판례 · 결정례대법원 판례실손의료비

본인부담상한액 초과로 공단에서 환급받는 금액은 입원의료비 특약의 보상대상이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다2839132024. 01. 25

한 줄 결론일부 파기환송 — 보험사 패소 부분 중 1,110,552원(본인부담상한액 초과분)과 지연손해금 부분을 파기환송하고, 나머지 상고(도수치료 등 비용 부분)는 기각했다.

실무 포인트작성자 불이익 원칙은 약관이 객관적으로 다의적일 때만 쓰인다. 가입 당시 약관에 상한제 조항이 없어도 환급분은 보상대상이 아니라고 본 판결이다.

보상 결과 · 실손 · 대법원 파기환송(보험사 · 상대방 쪽)

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쟁점

2008년 가입한 질병입원의료비 특약이 "국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 전액(요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)"을 보상한다고 정한 경우, 본인부담상한액을 넘어 공단에서 환급받는 금액까지 보험금 대상인가.

사실관계

1계약자(원고)는 2008. 11. 27. 보험사(피고)와 보험기간 2080. 11. 27.까지의 종합보험계약을 맺었고, 여기에 질병입원의료비(갱신형) 보장특약이 포함됐다.
2특약은 질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 · 입원제비용 · 수술비 전액(요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 병실료 차액의 50%를 보상한도 안에서 보상한다고 정했다.
3원고는 2021. 8. 3.~10. 25. 세 병원에 입원해 도수치료 16회 · 체외충격파치료 7회 등을 받고 2021. 10. 말경 보험금을 청구했다.
4보험사는 2021. 11. 9. 도수치료 등 비용(5,622,000원)은 실손 지급대상으로 인정하기 어렵고, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액(1,110,552원)은 병원 또는 공단에서 환급 가능하다며 지급을 거부했다.
5원심은 약관이 명백하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 한다며, 상한액 초과 여부와 상관없이 지출한 의료비 전액을 지급해야 한다고 판단했다.

법원의 판단

1소액사건이지만 이 쟁점에 대한 대법원 판례가 없고 하급심 판단이 엇갈리고 있어 법령해석 통일을 위해 판단한다고 했다.
2약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로, 문언의 의미와 전체적인 논리적 맥락을 함께 고려해 해석하고, 그 뒤에도 다의적일 때만 고객에게 유리하게 해석한다. 일의적으로 해석되면 작성자 불이익 원칙이 적용될 여지가 없다.
3문언상 요양급여 중 피보험자가 부담하는 부분은 대상이고 부담하지 않는 부분은 대상이 아니다. 2004. 7. 1. 시행 시행령부터 본인부담 총액이 기준을 넘으면 공단이 부담하도록 했고 2016년 개정 국민건강보험법 제44조 제2항으로 법률에 편입됐으므로, 상한액 초과 금액은 피보험자가 아니라 공단이 부담하는 비용이다.
4이 특약은 실손의료보험으로 손해보험의 일종이어서 피보험자의 재산상 손해를 보상한다. 이를 종합하면 특약은 피보험자가 최종적으로 부담하는 부분을 담보하고 환급받은 부분은 보상대상이 아니며, 가입 당시 상한제를 약관에 충분히 반영하지 않았다거나 뒤에 이를 명시한 표준약관이 제정됐다는 사정으로 해석이 달라지지 않는다고 했다.
5도수치료 등 비용 부분은 상고이유서에 구체적 이유 기재가 없어 상고이유서를 제출하지 않은 것으로 보았다.

결론

일부 파기환송 — 보험사 패소 부분 중 1,110,552원(본인부담상한액 초과분)과 지연손해금 부분을 파기환송하고, 나머지 상고(도수치료 등 비용 부분)는 기각했다.

실무에서 보는 것

본인부담상한제 환급 대상 금액은 입원 · 실손 의료비 청구에서 자주 다퉈진다. 이 판결은 2008년 가입 특약에 명시 조항이 없어도 환급분은 보상대상이 아니라고 봤다.
작성자 불이익 원칙을 주장하려면 먼저 약관이 객관적으로 다의적이라는 점이 인정돼야 한다.
도수치료 비용 부분은 대법원이 실체 판단을 하지 않은 채 끝났다. 같은 쟁점이라도 특약 문언 · 가입 시기가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 개정 전) 제44조 제2항
구 국민건강보험법 시행령(2006. 12. 30. 개정 전) 제22조 제1항, 제3항
소액사건심판법 제3조 제2호, 민사소송법 제429조, 제431조
대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결
대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.

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