다친 손가락을 치료하려고 다른 손가락에서 피판을 떼어 생긴 장해는 상해의 직접 결과가 아니다
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2010-11호2010. 01. 26
한 줄 결론기각 — 셋째손가락 장해는 보상하지 않는 손해에 해당한다.
실무 포인트치료 과정에서 다른 부위에 생긴 장해는 사고와의 직접성 · 우연성에서 걸린다. 공여부 장해가 다퉈질 때는 상해 직접 결과 문언과 의료처치 면책을 함께 본다. 당시 약관 기준.
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쟁점
작업 중 왼손 둘째손가락 압궤손상을 입고 1년 뒤 신경종 치료를 위해 셋째손가락에서 피판을 떼어 이식한 결과 셋째손가락에도 장해가 남은 경우, 셋째손가락 장해까지 상해 후유장해보험금 대상인가.
사실관계
- 1신청인은 2008. 1. 17. 상해보험(후유장해 시 가입금액 5천만 원 × 지급률)에 가입했다. 2008. 6. 14. 공사현장에서 거푸집 하역작업 중 왼손 둘째손가락이 거푸집에 끼어 압궤손상 · 다발성 열상을 입고 변연절제술 · 봉합술을 받았다.
- 22009. 6. 3. 둘째손가락 위축 · 신경종 진단으로 셋째손가락에서 신경혈관을 포함한 피판을 떼어 둘째손가락에 이식했고, 6. 16. 셋째손가락의 피부결손에 피부이식술을 받았다. 2009. 9. 10. 둘째 · 셋째손가락 각각 5%의 후유장해 진단을 받았다.
- 3보험회사는 둘째손가락 장해는 인정했으나 셋째손가락 장해는 상해와 직접 관련이 없다며 거절했다. 분쟁금액은 2,500,000원(5천만 원 × 5%)이다.
위원회의 판단
- 1약관은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 직접적인 결과로 후유장해가 남은 경우 보험금을 지급하고, 외과적 수술 · 그 밖의 의료처치는 보상하지 않는 손해로 정한다.
- 2판례는 외과적 수술 등 의료처치 과정에서 장해를 입는 것은 피보험자의 예견과 동의 아래 이루어지는 의료행위로서 우연한 사고가 아니고, 약관의 의료처치 면책은 상해보험의 성질상 당연한 것을 규정한 것으로 본다(80다1109 등).
- 3셋째손가락 장해는 2008. 6. 14. 사고의 직접적 결과가 아니라 둘째손가락 치료를 위해 신청인의 예견 · 동의 아래 이루어진 피판이식술에서 비롯된 것이므로 우연한 사고에 해당하지 않는다.
결론
기각 — 셋째손가락 장해는 보상하지 않는 손해에 해당한다.
실무에서 보는 것
- 치료 과정에서 다른 부위(공여부)에 생긴 장해는 사고의 직접 결과가 아니고 의료처치 면책에 걸린다는 것이 이 결정이다. 상해 부위와 공여부를 구분해 청구 가능성을 본다.
- 의료처치 면책의 예외(약관이 보상하는 상해 치료를 위한 처치는 보상)를 둔 약관에서는 결론이 갈릴 수 있다. 이 약관은 그런 단서가 있는지 판단에 언급되지 않았다.
- 2010년 결정으로 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.
근거 조문 · 참조 판례
- 보험약관 제13조(보상하는 손해) 제1항 · 제2항, 제14조(보상하지 아니하는 손해) 제1항 제7호
- 대법원 1980. 11. 25. 선고 80다1109 판결 · 서울지법 2002. 9. 3. 선고 2002가단75597 판결
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.