용어 사전 · 제도 · 법령
정액보험 · 실손보상 · 정액 담보 · 실비 담보 · 비례보상 안 되는 담보
정액보험은 약관이 정한 금액을 사고 발생 여부로 지급하고, 실손보상은 실제 손해액을 한도 안에서 보상한다. 중복보험 · 비례보상 · 치료 필요성이 문제되는지가 여기서 갈린다.
보험금 산정 방식은 둘로 나뉜다. 정액보험은 진단비 · 수술비 · 입원일당 · 사망 · 후유장해처럼 약관이 정한 사유가 생기면 정해진 금액(또는 가입금액 × 지급률)을 지급한다. 실손보상은 실손의료보험 · 배상책임 · 화재 · 자동차 대물처럼 실제 손해액을 약관 산식과 한도 안에서 보상한다.
이 구분에서 여러 결론이 갈린다. 실손보상 담보는 여러 개 가입해도 합쳐서 실제 손해를 넘지 않게 비례분담하지만 정액보험은 계약마다 따로 계산된다. 금감원 분쟁조정은 정액인 뇌졸중 진단비에 대해 치료 필요성으로 지급 여부를 가를 수 없다고 봤고, 반대로 실손 입원의료비는 실질적 입원 필요성으로 판단한다는 것이 금감원 안내다.
같은 사고에서 정액 담보와 실손 담보를 함께 청구하는 것이 보통이며, 각각의 요건과 서류가 다르다. 어느 담보가 어느 방식인지는 약관의 보험금 지급 조항으로 확인한다.
입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단
대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557
우발적 사고의 의미와 자보 치료비 수령 후 상해보험
대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222
감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703
기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능, 상해일의 의미
대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696
자동차상해 약관의 기왕증 기여도 반영 조항 유효
대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109
장해 고정 뒤 사망, 중복지급 명시 시 모두 청구 가능
대법원 2022. 3. 17. 선고 2021다284462
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이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.