진단서 코드가 C인지 D인지에 따라 담보가 갈려서 조심스러워요

C코드와 D코드는 악성이냐 제자리·행동양식 불명이냐로 갈리고 담보도 그에 따라 나뉘는 편이에요. 다만 병원이 코드를 병리보다 보수적으로 넣는 경우가 있어서, 병리결과지의 실제 진단명과 진단서 코드가 맞는지부터 대조하세요. 어긋나면 병원에 정정 요청 소지가 있습니다.

병리결과지 진단명과 진단서 코드가 서로 맞게 부여돼 있나요 거기서 갈릴 때가 많아서요.

코드가 어디서 나왔는지를 먼저 보게 되는 구조예요. 약관의 암 분류표는 C 구간을 악성신생물로, D00 이하 구간을 제자리암으로, D37 이후 구간을 경계성종양으로 묶어 담보를 나눕니다. 그리고 진단확정 조항은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 등의 현미경 소견으로 진단하도록 적는 구조라, 진단서 코드는 그 병리 결과를 읽고 붙인 것이 됩니다. 판단의 방향도 정리돼 있어요. 대법원 2018. 6. 28. 선고 2018다203395 판결은 약관이 병리학적 진단을 요구하면 임상 소견이 아무리 나빠도 병리 결과가 기준이고 임상학적 진단은 병리 진단이 가능하지 않을 때에만 보충적으로 쓰인다고 보았습니다. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리 전문의의 조직검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단은 진단확정으로 보면서, 계약 당시 시행되던 분류 기준으로 판단해야 한다고 했고요. 그래서 병리보고서 원본과 진단서 코드, 가입 시점 약관의 분류표 세 가지를 나란히 놓고 어긋나는 지점을 적으세요. 어긋나면 발급 의사에게 코드 근거를 서면으로 요청하는 순서입니다. 병원마다 코드 부여가 보수적인 경우가 있다는 이야기도 결국 병리 결과와 코드가 맞는지의 문제라, 정정 요청은 병리 기재를 근거로 해야 받아들여집니다.