예전에 허리 치료받은 기록 때문에 후유장해를 절반 깎는다는데 근거가 있나요

기왕증은 사고 전부터 있던 병이나 상태를 말해요. 일단 문자 말고 지급 계산서랑 기여도 판단 근거(자문 결과지인지 진료기록인지)를 서면으로 달라고 하세요.

기왕증(사고 전부터 있던 질병이나 상태)을 이유로 한 감액은 '이 약관의 어느 조항이 감액을 정하는가'부터 확인해야 하는 문제예요. 50%가 맞는지는 약관 정의와 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 판단은 못 해요. 정액 상해보험에서 판례는 두 갈래예요. 약관에 감액 규정이 없으면 기왕증 기여를 이유로 줄일 수 없다고 본 판결들이 있고, 감액 조항이 있으면 줄일 수 있다고 본 판결들이 있어요. 대법원 2008다42683 판결도 장해에 퇴행성 병변이 경합했더라도 사고가 직접 원인이면 재해라고 보면서, 기왕증 감액은 별도 조항의 문제로 따로 다툰다고 정리했어요. '감액'이라는 단어가 안 보인다면 보셔야 할 곳이 바로 장해분류표 척추 부분이에요. 현행 장해분류표의 척추 판정기준은 척추 장해를 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 사고의 관여도를 산정해 평가한다고 적어요. 장해진단서에도 사고와의 인과관계와 관여도를 반드시 적게 돼 있고요. 다만 장해분류표는 2018년에 전면 개정돼서, 2011년 가입 계약에 붙은 판본에 같은 문장이 있는지는 그 약관 사본으로 확인하셔야 해요. 문장이 있으면 다툼은 50%라는 숫자의 근거로 넘어가요. 5년 전 몇 달 치료 기록만으로 정했는지, 사고 전후 영상을 비교했는지가 쟁점이 되고요. 가입 당시 약관 사본(장해분류표 포함), 지급 계산서, 기여도 산정 근거 문서를 서면으로 요청하세요. 주치의께는 장해진단서의 관여도 칸을 어떤 근거로 적었는지 확인하시고요. 합의가 안 되면 약관에 제3자 판정 조항이 있는지 보고, 금감원 분쟁조정을 신청하시면 돼요. 금감원 홈페이지 분쟁조정사례는 담보별로 검색돼서 비슷한 결정을 찾기도 쉬워요.

기왕증을 이유로 보험금을 줄이려면 약관의 어느 조문이 감액을 정하는지가 첫 질문이에요. 정액 상해보험은 약관에 정한 금액을 주는 구조라, 감액도 약관에 근거가 있어야 해요. 대법원 2006다49703 판결은 약관에 감액 규정이 없으면 기왕증 기여를 이유로 상해보험금을 감액할 수 없다고 봤어요. 반대로 대법원 2008다44689 판결은 기왕증 영향에 따른 감액 약관이 있으면 감액할 수 있다고 봤고요. 결국 가입하신 2011년 약관에 감액 조항이 있느냐가 갈림길이에요. 약관에서 찾아볼 곳은 두 군데예요. 하나는 후유장해보험금 조항 주변의 "기왕증" "이미 존재한 신체장해" 같은 문구예요. 감액이라는 단어가 없어도 "영향을 받은 경우 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액" 같은 표현으로 들어가 있을 수 있어요. 다른 하나는 장해분류표 척추 판정기준이에요. "퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼" 사고 관여도로 평가한다는 문구가 있다면, 이건 금액을 깎는 조항이라기보다 장해를 평가하는 방법을 정한 문구예요. 이 문구가 있는지, 그리고 5년 전 통증이 "퇴행성 기왕증 병변"에 해당하는지는 별개로 따져야 해요. 순서는 이렇게 가세요. 지급 계산서와 기여도 판단 근거를 서면으로 받고, 약관에서 감액 근거 조항을 보험사가 명시하게 하세요. 5년 전 진료 기록의 진단명과 그 뒤 진료 공백은 건강보험 요양급여내역으로 보여 줄 수 있어요. 기여도 판단이 맞는지는 약관과 기록을 대조해 볼 일이고, 근거 조항을 서면으로 받는 게 먼저예요.