2024년 실손보험 분쟁 네 갈래 — 비급여 · 본인부담상한제 · 보험료 차등제 · 청구 전산화

2024년 6월 기준 실손보험을 두고 보험사와 계약자 · 피보험자가 부딪히는 지점은 크게 넷이다. 비급여 진료비, 본인부담상한제 환급금, 2024년 7월 시작되는 보험료 차등제, 그리고 청구 전산화다. 어느 쪽이든 가입자가 내용을 모르면 불리해지기 쉽다. 핵심만 먼저 - 백내장 수술, 전립선결찰술, 자가골수줄기세포 무릎관절강 내 주사 같은 비급여 항목에서 다툼이 커지고 있다 - 일부 보험사는 본인부담상한제 사후 환급금만큼을 보험금에서 빼려 한다 - 2024년 7월부터 비급여를 많이 쓴 가입자는 실손보험료가 최대 300%까지 오를 수 있다 - 청구 전산화 중계기관으로 보험개발원이 정해졌지만 병원 · 약국이 반발하고 있다 쟁점별로 보면 비급여 청구가 늘면서 갈등도 깊어졌다. 위의 진료들이 상업적으로 크게 번지자 보험사가 내주는 보험금도 함께 불었고, 보험사는 이 항목들을 깐깐하게 보기 시작했다. 본인부담상한제는 일정 금액을 넘는 의료비를 국민건강보험공단이 환자에게 돌려주는 제도다. 이 돌려받는 돈을 이유로 보험금을 덜 주려는 보험사가 있어 가입자와 분쟁이 생긴다. 차등제가 시행되면 비급여를 얼마나 썼느냐에 따라 보험료가 크게 달라진다. 많이 쓴 사람에게는 최대 300% 인상이 무거운 짐이 될 수 있다. 전산화를 둘러싸고는 병원, 약국, 보험사의 이해관계가 서로 엇갈려 진행이 매끄럽지 않다. 전산화가 자리를 잡으면 청구 절차가 간단해진다는 점에서 가입자에게 도움이 된다. 다만 유리하기만 한 것은 아니어서 지켜볼 필요가 있다. 내 생각 실손보험을 돈벌이에 이용하는 의료기관이 있는 것도 사실이다. 그렇다고 보험계약의 당사자인 계약자를 의심부터 해서는 안 된다. 보험사는 지급을 거절할 사유가 분명하지 않은데도 이런저런 이유를 들어 거절하곤 하고, 금융감독원은 이를 알면서도 손을 쓰지 못하고 있다. 정리하면 2024년 실손보험의 쟁점은 비급여, 상한제 환급금, 차등제, 전산화로 모인다. 적어도 선량한 계약자와 피보험자의 청구만큼은 꼼꼼하게 검토돼 억울한 피해가 생기지 않았으면 한다.