정부 비급여 관리 방안과 실손보험 — 급여 전환 · 관리급여 · 병행진료 제한

2025년 3월 당시 정부가 추진하던 의료개혁 가운데 비급여 관리 방안을 실손보험 쪽에서 들여다본다. 정부는 필요한 비급여는 건강보험으로 끌어들이고, 따로 관리할 항목은 관리급여로 묶고, 불필요한 병행진료와 효과가 불분명한 비급여는 걸러 내려 한다. 다만 이해관계가 워낙 얽혀 있어 그동안 번번이 실행되지 못했고, 나는 선량한 가입자가 손해를 떠안는 방향이 돼서는 안 된다고 본다. 핵심만 먼저 - 비급여 진료비 규모는 2023년 기준 20.2조 원으로 추정되고 해마다 늘고 있다 - 비중증 비급여 가운데 가장 큰 항목은 도수치료다 - 과도한 비급여는 실손보험료를 올리고, 함께 이뤄지는 급여 진찰 · 검사를 통해 건강보험료도 끌어올릴 수 있다 - 정부 방안은 급여 전환, 관리급여 신설, 병행진료 급여 제한, 재평가를 통한 범위 명확화와 퇴출이다 비급여가 문제 되는 이유 비급여는 국민건강보험법상 급여 대상에서 빠져 진료비 전부를 환자가 내는 진료다. 원문 표현대로라면 일상생활에 지장이 없는 질환을 치료하는 영역이다. 이 시장이 2023년 기준 20.2조 원 규모로 커졌고, 비중증 분야에서는 도수치료가 맨 앞에 있다. 업계에 있는 사람이라면 왜 사회 문제인지 다 안다. 보상이 과하게 따라붙는 비급여 치료가 늘면 실손보험료가 오른다. 또 비급여를 받으려고 급여 항목인 진찰과 검사를 함께 하게 되니 건강보험료까지 오를 수 있다. 정부가 꺼낸 카드 꼭 필요한 치료는 건강보험 급여로 옮긴다. 집중해서 관리해야 할 비급여는 관리급여라는 새 항목으로 묶는다. 굳이 함께 할 필요가 없는 병행진료에는 급여를 제한한다. 그리고 비급여를 다시 평가해 쓸 수 있는 범위를 분명히 하고, 필요 없는 것은 퇴출한다. 왜 매번 막혔나 정부는 아주 오래전부터 비급여를 관리하려 했지만 실제로 해내지 못했다. 정부, 보험사, 계약자, 피보험자, 의사의 이해가 제각각이고, 깊이 들어가면 법률 문제와도 맞물리기 때문이다. 수년, 길게는 수십 년 보험료를 꼬박꼬박 내고도 청구 한 번 안 한 가입자는 개혁이 납득되지 않거나 손해라고 느낄 수 있다. 의사는 진찰 뒤 적절한 치료를 할 권리가 침해된다고 여길 수 있다. 정부와 보험사는 모럴 해저드가 있는 계약자 · 피보험자 · 병원이 재정과 실손 보험금을 갉아먹는다고 본다. 정리하면 도덕적 해이를 보이는 계약자와 병원이 문제인 건 맞다. 하지만 지금까지 결국 이익을 본 쪽은 보험사였다. 보험사는 생각만큼 어려운 처지가 아니고, 2025년 초 기사들을 보면 대형 보험사의 성과급 소식이 더 많았다. 일부 악성 가입자 때문에 선량한 가입자까지 피해를 봐서는 안 된다. 보험사가 비용을 더 들여서라도 면책 · 부책 판단과 보험사기 조사를 깊이 하고, 성실한 계약자와 피보험자의 권리는 지켜지길 바란다.