5세대 실손보험 개편안(2025년 4월) — 자기부담률 20~90%, 재가입 조항과 계약 재매입

2025년 4월 기준 금융당국과 보험업계는 2025년 말 출시를 목표로 새 실손보험, 이른바 5세대 실손을 준비하고 있다. 급여 의료비와 중증 질환 치료비를 중심으로 보상하고, 자기부담률은 건강보험 본인부담률에 연동해 20~90% 수준이 될 것으로 예상된다. 기존 가입자도 재가입 조항이 있으면 그 시점에 새 상품으로 바뀌기 때문에, "나는 안 갈아타면 된다"로 끝나는 문제가 아니다. 핵심만 먼저 - 당국이 내건 문구는 "낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움되는 보험상품"이다 - 실손 가입자는 4천만 명, 우리나라 총진료비 133조 원 가운데 실손이 14.1조 원을 부담한다 - 약관에 재가입 조항이 있으면 재가입 시점에 그때 판매 중인 상품으로 바뀐다. 나는 가입자의 60% 이상이 5세대로 옮겨 갈 것으로 본다 - 재가입 조항이 없는 1세대와 초기 2세대 약 1,600만 명에게는 계약 재매입이 추진되고, 신규 실손으로 무심사 전환이 허용될 것으로 보인다 왜 또 바꾸나 실손은 1세대부터 4세대까지 여러 차례 고쳐졌다. 그런데도 불필요한 비급여가 늘고, 의료 인력이 비급여 쪽으로 몰리고, 건강보험 본인부담금 정책의 효과를 떨어뜨린다는 비판이 계속됐다. 의료기관의 과잉 진료로 의료비가 불어나 계약자의 보험료 부담이 커지고, 필수의료가 공정하게 보상받지 못한다는 문제도 있다. 다수는 보험료만 내고 소수가 보험금을 받는 구조에서 보험료는 계속 오르고 지급 분쟁은 끊이지 않는다. 새 상품의 모양 개편안은 보편적 의료비인 급여 의료비와 중증 질환 치료비를 중심으로 적정하게 보상하는 쪽이다. 자기부담률이 건강보험 본인부담률과 맞물려 20~90%가 될 것으로 보이는데, 공개된 예시 하나를 보면 통원 치료에서 보험사가 보장하는 몫이 9%에 그치는 경우도 있다. 낮은 보험료로 정말 필요할 때 돕는다는 문구가 그대로 믿기지 않는 이유다. 갈아타지 않으면 끝일까 많은 사람이 이미 실손이 있으니 새 상품에 안 들면 그만이라고 생각할 것이다. 틀린 말은 아니다. 하지만 상품을 설계하는 쪽은 그 생각까지 계산해 두었다. 지금 실손 약관 상당수에는 재가입 시기가 되면 그때 판매하는 상품으로 다시 가입된다는 조항이 있다. 그래서 4,000만 명 가운데 60% 넘게 5세대로 넘어갈 것으로 본다. 재가입 조항이 없는 쪽은 1세대와 초기 2세대 가입자로 약 1,600만 명이다. 이들에게는 당국이 권고하는 기준에 따라 보상금을 주고 계약을 해지하는 계약 재매입이 시행될 예정이고, 이 경우 심사 없이 새 실손으로 옮길 수 있게 될 것 같다. 나도 재가입 시기가 오면 새 실손으로 바뀐다. 그동안 보험료는 한 번도 빠짐없이 냈지만 받은 보험금은 거의 없다. 정리하면 새 실손이 얼마나 도움이 될지는 두고 봐야 하지만, 지금 보기에는 일반 환자가 혜택을 보기 어려울 것 같다. 극단적으로 말하면 중증으로 인정되는 병만 보상하는 셈인데, 중증이 아니어도 치료는 필요하고 돈도 든다. 보험사는 해마다 성과급을 나누는데, 정부의 과도한 개입이 오히려 서민에게 부담이 되는 건 아닌지 걱정스럽다. 재가입 시점이 다가온다면 그 전에 몸 상태를 점검하고 필요한 치료를 받아 두는 편이 좋다. 재가입 대상이 아니라면 아주 큰 보상이 걸린 경우가 아닌 한 굳이 바꾸지 않는 쪽을 권한다. 나이가 들수록 아픈 곳이 늘고 병원비도 커지기 때문이다.