갑상선 결절 고주파절제술은 약관상 수술일까 — 소비자분쟁조정위원회가 수술로 본 이유

갑상선 결절로 고주파절제술을 받은 피보험자에게 보험사가 "약관상 수술이 아니다"라며 수술보험금을 주지 않은 사건에서, 소비자분쟁조정위원회는 이 시술을 약관상 수술로 보고 수술보험금 300만 원과 지연이자를 지급하라고 결정했다. 조직을 열로 태워 없애는 방식도 절제로 볼 수 있다는 의학적 판단과, 모호한 약관은 가입자에게 유리하게 읽는다는 해석 원칙이 함께 작용했다. 핵심만 먼저 - 보험사는 같은 시술에 한 번은 300만 원을 주고, 두 번째는 수술이 아니라며 거절했다 - 조정위원회는 고주파절제술을 생체 조직을 없애는 절제 행위로 보았다 - 대법원 2011다30147 취지대로 수술 정의가 불명확하면 가입자에게 유리하게 해석했다 - 건강보험 수가 편입(2007년), 신의료기술 고시(2017년)도 근거로 들었다 무슨 일이 있었나 1999년 자녀가 부모를 피보험자로 하는 보험에 들었다. 2016년 5월 16일 피보험자가 왼쪽 갑상선 결절에 고주파절제술을 받자 보험사는 수술보험금 300만 원을 지급했다. 그런데 같은 해 8월 2일 오른쪽 결절에 같은 시술을 받고 청구하자, 이번에는 약관이 정한 수술에 해당하지 않는다며 거절했다. 신청인은 고주파절제술도 절제술이므로 지급 대상이고, 앞으로 같은 시술을 받을 때도 인정해야 한다고 주장했다. 보험사가 내세운 논리 보험사는 약관의 수술은 절단이나 적제처럼 전통적인 수술만 가리키며, 고주파술은 바늘을 찔러 넣는 시술에 불과하다고 했다. 2008년 금융감독원 사례에서도 지급 대상이 아니라고 판단됐다는 점을 덧붙였다. 조정위원회가 본 기준 의학적으로 고주파절제술은 바늘 전극을 병변에 넣고 고주파 열로 결절 조직을 태워 없앤다. 조직을 제거한다는 점에서 절제 행위로 볼 수 있다고 했다. 또 갑상선암은 외과적 절제가 일반적이지만, 결절에는 고주파절제술이 안전한 표준 치료로 널리 쓰이고, 재발하면 다시 시술할 수 있어 반복 치료의 필요도 있다고 보았다. 해석 면에서는 대법원 2011다30147 판결처럼 약관의 수술 정의가 분명하지 않으면 가입자에게 유리하게 풀어야 한다는 원칙을 적용했다. 2014년 1월 24일 고주파절제술을 생체 절제로 보아 지급을 명한 법원 판결도 인용됐다. 제도 면에서는 2007년 건강보험 수가에 들어갔고 2017년 갑상선암 환자 대상 신의료기술로 고시된 점을 들었다. 신청인이 협심증 환자라 전신마취 수술이 위험해 이 시술이 가장 적합했다는 사정도 고려됐다. 정리하면 이 결정은 보험사가 과거 사례를 근거로 거절하더라도, 의료기술이 표준 치료로 자리 잡고 판례가 쌓이면 약관 해석이 달라질 수 있음을 보여 준다. 다만 결론은 이 사건의 약관과 사실관계에 따른 것이므로, 비슷한 거절을 받았다면 내 약관의 수술 정의부터 확인하고 판례 · 조정 사례를 근거로 다툴 여지가 있는지 따져 보아야 한다.