양극성 정동장애 치료 중 자살 — 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태로 보아 재해사망특약 3,500만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2016. 6.)2016. 06. 14

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2016. 1. 25.까지 신청인에게 재해보장특약 사망보험금 35,000,000원을 지급하고, 늦으면 연 6% 지연손해금을 더한다.

실무 포인트주계약 사망보험금과 재해사망특약은 보험사고가 달라, 특약 보험금은 '자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태'였는지로 갈렸다. 위원회는 진단명의 변화, 마지막 진료 뒤 치료 공백, 주치의의 판단장애 의견을 근거로 들었다.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급) · 청구 3,500만원 · 인정 3,500만원

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쟁점

우울증으로 치료받다 양극성 정동장애로 재진단된 피보험자가 유서 없이 자살한 경우, 재해사망특약 보험금을 받을 수 있는가.

1신청인은 2005. 1. 26. 딸을 피보험자로 보험에 가입했다(수익자: 신청인). 피보험자는 2007. 2. 10. 사망했고, 신청인은 2007. 3. 5. 일반 사망보험금 45,160,594원을 받은 뒤 2015. 4. 17. 재해사망보험금 35,000,000원을 청구했다.
2피보험자는 2005. 10. 28.부터 우울 · 무력감 등으로 정신건강의학과 외래 진료를 받았고, 2006. 7. 3. ~ 8. 16. 중등도의 우울병 에피소드(F32.1)로 입원했으며, 입원 중 조증 삽화로 진전돼 양극성 정동장애(F31.2)로 재진단됐다. 마지막 외래 진료는 2006. 12. 5.이었다.
3주치의는 심한 감정기복 · 충동조절장애로 자살시도가 가능하고 환청 · 피해사고가 판단장애를 일으킬 수 있다는 의견이었다.
4피보험자는 가족과 함께 살던 집 자기 방에서 텔레비전 케이블선으로 목을 매 사망했고 유서는 발견되지 않았다.
5약관은 고의 자해를 면책으로 하되 정신질환 상태에서 자신을 해친 경우와 책임개시 2년 뒤 자살은 예외로 했고, 재해보장특약은 재해를 직접 원인으로 한 사망에 보험금을 지급한다고 정했다.

1위원회는 주계약의 보험사고는 '사망', 재해보장특약의 보험사고는 '재해를 직접 원인으로 한 사망'으로 따로 정해져 있으므로, 재해에 해당하지 않는 자살은 특약의 보험사고로 보기 어렵다고 했다.
2다만 자살은 생명을 끊는다는 것을 의식하고 의도적으로 한 행위를 말하고, 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 사망은 포함하지 않으므로(대법원 2005다49713), 그런 상태에서 외래 요인으로 사망했다면 우발적 사고로서 재해 사망에 해당할 수 있다고 봤다(대법원 2015다5378).
3그 판단은 나이 · 성행, 심신 상황, 정신질환의 발병 시기 · 경과 · 정도, 자살 무렵의 상태와 주위 상황, 자살의 동기 · 경위 · 방법 등을 종합해야 한다(대법원 2009다97772).
4피보험자는 만 23세 11개월로 신체적으로는 건강했고, 사망 약 1년 4개월 전부터 치료받다 증세가 악화돼 양극성 정동장애로 재진단되고 환청 · 피해사고를 보였으며, 마지막 진료 뒤 약 2개월간 진료 · 처방이 없어 악화됐을 가능성이 높다고 봤다. 주치의 의견, 유서가 없는 점 등을 종합해 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였고 직접 사인인 경부압박 질식사는 재해에 해당한다고 판단했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2016. 1. 25.까지 신청인에게 재해보장특약 사망보험금 35,000,000원을 지급하고, 늦으면 연 6% 지연손해금을 더한다.

정신질환 치료 중 자살의 재해사망 다툼은 '자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태'였는지가 쟁점이다. 진료기록(진단명 변화 · 증상), 주치의 의견, 사망 무렵 치료 공백이 판단 자료로 쓰였다.
우울증 진단이 있어도 유서를 남기는 등 의사결정 능력이 있었다고 본 대법원 판결(2009다97772)도 있다 — 같은 진단명이라도 사망 무렵 상태에 따라 결론이 갈린다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 공개된 결정문에는 보험사 주장과 청구 시점(사망 8년 뒤)에 관한 판단이 적혀 있지 않다. 당시 약관 기준이다.