주치의 진단이 자문의 한 장으로 뒤집혔는데 동시감정 요구가 되나요

자문 결과지는 꼭 받으세요. 자문의가 어떤 자료를 보고 무슨 근거로 판단했는지가 거기 나와요. 병리 슬라이드까지 봤는지, 기록만 봤는지가 중요합니다.

용어부터 정리할게요. 의료자문은 보험사가 외부 전문의에게 기록을 보내 의견을 묻는 절차고, 흔히 말하는 동시감정은 약관의 "제3자 판정"을 가리켜요. 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항은 지급사유 판정에 이견이 있을 때 "보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다"라고 정하고 있어요. 약관에는 의료자문이라는 절차가 따로 적혀 있지 않다는 점도 짚어 둘 만해요. 제3자 판정은 "함께" 정하는 게 핵심이에요. 판정할 의료기관과 전문의를 양쪽이 합의해 고르는 구조라, 회사가 일방적으로 병원을 지정해 통보하는 건 이 문구와 맞지 않는다는 다툼이 생기곤 해요. 비용 부담은 가입하신 약관의 해당 조항 문구를 확인하세요. 진단이 맞는지는 병리 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 판단은 못 드려요. 신청 순서는 이래요. 자문 결과지로 판단 근거를 확인하고(기록 검토만 했다는 점은 적어 두세요), 회사에 "표준약관 제3자 판정 조항에 따른 제3자 지정"을 서면으로 요청하세요. 그때 주치의 진단서와 조직검사 결과지(병리 보고서)를 함께 내고 후보 의료기관을 제안하는 방법도 있어요. 회사가 응하지 않거나 절차에 합의가 안 되면 금감원 분쟁조정으로 가는 순서예요.

결정례를 보면 무엇이 자문 의견과 주치의 진단을 갈랐는지 보여요. 주치의 쪽으로 본 사례. 분조위는 병리검사를 토대로 한 임상의의 진단을 인정한 적이 있어요(제2019-5호). 조직 · 병리 검사라는 객관적 근거가 있는 진단은 기록만 본 서면 의견으로 쉽게 대체되지 않는다는 방향으로 읽혀요. 자문의 쪽으로 본 사례. 반대로 진료기록에 객관적 검사나 치료 효과 평가가 없던 사안에서는 자문의 의견 쪽으로 판단한 결정도 있어요(제2016-12호). 주치의 진단을 뒷받침하는 객관 자료가 기록에 있느냐가 갈림길이었어요. 소송까지 가면 법원은 상반된 감정 결과가 여럿이면 논리 · 경험칙에 반하지 않는 한 하나를 채택할 수 있다고 봐요(대법원 91다39368). 어느 쪽 의견이든 근거의 충실함이 결국 무게를 정하는 셈이에요. 조직검사 후 진단이라는 사정은 첫 결정과 닮은 부분이 있어요. 병리 보고서 원본과 슬라이드 보관 여부를 병원에 확인해 두시면 제3자 판정이든 분쟁조정이든 바로 쓸 수 있어요.