제4조 보험금 지급에 관한 세부규정

조문 원문

풀이

• 1① 실종선고를 받으면 법원이 인정한 실종기간이 끝나는 때 사망한 것으로 보고, 수해 · 화재 등 재난을 관공서가 조사해 사망으로 통보하면 가족관계등록부의 사망연월일을 기준으로 한다. 시신이 없어도 사망보험금 청구가 가능해지는 근거다.
• 2② 연명의료결정법에 따른 연명의료중단등결정과 그 이행으로 사망해도 사망의 원인 · 사망보험금 지급에 영향을 미치지 않는다(2018-07-10 신설). 연명의료 중단을 고의 자해나 별도 사인으로 다루지 않는다는 뜻이다.
• 3③ 장해지급률이 재해일 또는 진단 확정일부터 180일 안에 확정되지 않으면, 180일이 되는 날의 의사 진단으로 고정될 것으로 인정되는 상태를 지급률로 정한다. 장해분류표가 판정 시기를 따로 둔 부위(예: 안구 운동장해는 1년 뒤)는 그에 따른다.
• 4④ 일단 지급률이 정해진 뒤 보장받을 수 있는 기간 안에 장해가 더 악화되면 악화된 상태로 다시 정한다. 계약이 이미 소멸했더라도 보험기간 10년 이상 계약은 재해일 · 진단 확정일부터 2년, 10년 미만은 1년 안의 악화까지 본다. ⑧ 분류표에 없는 장해는 정도에 따라 분류표에 준해 정한다.
• 5⑨ 사망 · 장해 · 입원 등의 지급사유를 두고 수익자와 회사가 합의하지 못하면 둘이 함께 제3자(종합병원 소속 전문의)를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 그 의료비용은 회사가 전액 부담한다. 「따를 수 있다」이므로 의무 절차는 아니다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1180일 시점 판정과 소멸시효. 대법원 2019다214248 은 180일 뒤 장해를 판정하는 약관에서 시효 기산점을 다뤘고, 대법원 2013다43956 은 장해가 180일 내에 발생하면 되고 진단 확정은 뒤여도 무방하다고 봤다. 금감원 분쟁조정 2021-14호는 사고 5년 뒤 실명 진단에서 시효를 장해진단 시점부터 봤다.
• 2악화 재판정의 시효. 대법원 2009다52359 는 장해 악화로 인한 추가 보험금 청구권은 별도로 기산한다고 봤다. ④의 「보장받을 수 있는 기간」이 지난 뒤의 악화는 이 조문의 재판정 대상이 아니다.
• 3한시장해 · 기왕장해 차감. 장해분류표 총칙은 5년 이상 한시장해를 지급률의 20%로 하고, 기왕장해는 차감한다. 금감원 정리(fss-136165)가 기본 규칙을 두었고, 대법원 2006다42610 은 장해 평가 기준판의 선택과 기왕증 감액 약관을 다뤘다.
• 4⑨ 제3자 판정은 합의로 정하는 절차라 어느 병원 · 어느 전문의로 할지에서 다시 막히는 경우가 많다. 의료자문 · 동시감정 관행과 이 조문의 관계는 용어 「의료자문」 · 「동시감정」 참고.

자주 묻는 질문

Q. 사고 뒤 180일이 지나도 장해가 확정되지 않으면 어떻게 되나요?

이 조문 제3항은 재해일 또는 진단 확정일부터 180일이 되는 날 의사 진단으로 「고정될 것으로 인정되는 상태」를 장해지급률로 정한다고 한다. 장해분류표가 판정 시기를 따로 둔 장해는 그 시기를 따른다. 그 뒤 보장받을 수 있는 기간 안에 악화되면 제4항으로 다시 정할 수 있다.

Q. 보험사와 장해 등급 판단이 다르면 어떻게 하나요?

제9항은 수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의를 제3자로 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 낸다고 정한다. 합의 절차이지 강제 절차는 아니며, 합의가 안 되면 제35조(분쟁의 조정)의 금감원 분쟁조정이나 소송으로 간다.

Q. 실종된 가족의 사망보험금은 언제 청구할 수 있나요?

제1항은 법원의 실종선고를 받은 경우 실종기간이 끝나는 때 사망한 것으로 본다고 정한다. 재난으로 관공서가 사망 통보를 한 경우는 가족관계등록부의 사망연월일이 기준이다. 이 조문은 「사망으로 보는 시점」까지만 정하고, 청구 서류는 제7조(보험금의 청구)에 있다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 의료자문
• 동시감정 · 제3자 판정
• 소멸시효 (보험금 청구 기한)
• 장해분류표
• 증상 고정 · 장해 판정 시기
• 영구장해 · 한시장해
• 장해진단서 (후유장해진단서)
• 기왕장해 차감

• 장해 악화로 인한 추가 보험금은 별도로 기산

  대법원 2009. 11. 12. 선고 2009다52359

• 사고 5년 뒤 실명 진단, 소멸시효는 장해진단 시점부터

  금융감독원 분쟁조정 제2021-14호

• 한시장해 · 기왕장해 차감, 금감원이 정리한 기본 규칙

  금융감독원 보도자료 (2024-05-23)

• 장해 평가 기준판의 선택과 기왕증 감액 약관

  대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610

• 180일 뒤 장해 판정 약관과 시효 기산점

  대법원 2023. 7. 13. 선고 2019다214248, 214255

• 장해는 180일 내 발생하면 되고 진단확정은 뒤여도 무방

  대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963

• 사망 전날의 장해진단은 약관의 장해 아님

  대법원 2008. 6. 26. 선고 2008다13968