의료과실 · 오진도 상해사고일까 — 고지의무 위반 거절까지 금감원 분쟁 사례 4가지

수술 중 사망, 오진으로 인한 마비, 고지의무 위반을 이유로 한 계약 해지. 보험사가 상해보험금을 거절할 때 자주 드는 사유들이다. 금융감독원이 공개한 주요 분쟁 사례에서 법원과 금감원은 네 건 모두 보험금 지급 쪽으로 판단했다. 의료과실은 몸 밖에서 온 우연한 사고로 볼 수 있고, 고지의무 문제는 설계사의 방해 여부와 사고와의 인과관계를 따져야 한다는 것이다. 핵심만 먼저 - 의료과실로 인한 사망은 질병이 아니라 외부 요인에 의한 우연한 사고로 보았다 - 제때 수술하지 못하게 만든 오진(부작위)도 외부로부터의 작용으로 인정됐다 - 설계사가 병력 질문을 빼먹었다면 고지의무 위반을 이유로 한 해지가 뒤집혔다 - 숨긴 병력과 사고 사이에 인과관계가 없으면 지급 대상이라고 보았다 수술 뒤 사망 — "예상 가능한 부작용"이라는 거절 A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 수술을 받은 뒤 상태가 나빠져 대학병원으로 옮겨졌으나 숨졌다. 1차 병원은 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다. 그런데 보험사는 예상할 수 있는 수술 부작용이라며 상해사망보험금을 주지 않았다. 법원과 금감원은 의료과실이 몸 안의 질병이 아니라 외부 요인에 따른 우연한 사고라고 보아 지급하라고 했다. 오진으로 하지 마비 — "하지 않은 행위엔 외래성이 없다"는 거절 B씨는 허리 통증으로 통원 치료만 받다가 갑자기 하지가 마비됐다. 오진 탓에 수술 시기를 놓친 것이었고 병원도 과실을 인정했다. 보험사는 의료진이 직접 무언가를 한 것이 아니라 하지 않은 것(부작위)이라 외래성이 없다고 맞섰다. 법원은 오진도 외부로부터의 작용이라며 상해사고로 인정했다. 지연진단처럼 제때 하지 않은 행위도 의료과실이 될 수 있다는 뜻이다. 고지의무 위반이라는 거절 — 두 가지 반박 C씨는 전화로 가입하는 TM보험에 들었는데 설계사가 과거 병력을 묻는 질문을 건너뛰었다. 보험사는 나중에 고지의무 위반이라며 계약을 해지하고 보험금을 거절했다. 그러나 설계사가 고지할 기회를 주지 않았다는 점이 입증돼 계약이 되살아나고 보험금도 지급됐다. E씨는 어깨 질환을 알리지 않고 가입했다가 외부 상해로 어깨를 다쳤다. F씨는 알코올 의존 병력을 밝히지 않았는데 사고로 숨졌다. 두 경우 모두 보험사는 해지를 통보하고 지급을 거절했지만, 법원과 금감원은 알리지 않은 사실과 사고 사이에 인과관계가 없으면 보험금을 주어야 한다는 입장이었다. 청구 전에 확인할 것 - 병원이 과실을 인정했는지, 합의서나 감정 결과가 있는지 - 오진이 문제라면 진료 경과에서 진단이 늦어진 시점이 드러나는지 - 가입 당시 고지 질문을 실제로 받았는지(TM이라면 녹취) - 숨긴 병력과 이번 사고가 의학적으로 이어지는지 정리하면 보험사의 거절 사유가 "수술 부작용", "부작위", "고지의무 위반"이어도 그것으로 끝은 아니다. 네 사례에서 결론을 바꾼 것은 외래성 · 우연성에 대한 해석, 설계사의 고지 방해, 인과관계였다. 다만 결과는 사안마다 사실관계에 따라 달라지므로, 거절 통지를 받았다면 위 자료부터 갖춰 약관과 대조하고 필요하면 금융감독원 분쟁조정을 활용할 수 있다.