제2조 용어의 정의

조문 원문

풀이

• 11호 계약관계 용어 — 계약자(보험료 낼 의무), 보험수익자(보험금 청구해 받을 사람), 보험증권, 진단계약(가입 전 건강진단이 필요한 계약), 피보험자(보험사고의 대상). 진단계약인지 아닌지는 뒤에서 알릴 의무의 시점(제14조: 진단계약은 건강진단할 때) · 해지 제한 기간(제16조: 질병 1년) · 승낙 기한(제18조: 진단일부터)을 바꾼다.
• 22호 가. “상해” — 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해. 세 요건(급격성 · 우연성 · 외래성)이 모두 있어야 하고, 신체보조장구(의수 · 의족 · 의안 · 의치)의 손상은 상해가 아니지만 인공장기나 부분 의치처럼 신체에 이식돼 기능을 대신하는 것은 신체로 본다. 상해사망 · 상해후유장해 · 상해입원 담보의 모든 분쟁이 이 한 줄에서 시작된다.
• 32호 나. “장해” — 이 약관에 붙은 <부표 9> 장해분류표의 기준에 따른 상태. 다. “중요한 사항” — 회사가 알았더라면 청약을 거절하거나 가입금액 제한 · 일부 보장 제외 · 보험금 삭감 · 보험료 할증 같은 조건을 붙였을 사항. 계약 전 알릴 의무 위반으로 해지되려면(제16조) 위반한 내용이 이 “중요한 사항”에 해당해야 한다.
• 43호 지급금 · 이자율 — 연단위 복리(1년마다 이자를 원금에 붙임), 평균공시이율(전체 보험회사 공시이율의 평균, 계약 체결 시점 기준), 해약환급금. 4호 기간 · 날짜 — 보험기간, 영업일(토요일 · 공휴일 · 근로자의 날 제외). 제8조의 “3영업일 이내 지급”, “30영업일 이내 지급예정일”을 셀 때 이 영업일 정의를 쓴다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1외래성 — 몸 안의 원인(질병 · 체질)이 아닌 외부 요인이 있어야 한다. 대법원 2010다12241 은 외래성을 질병 · 체질이 아닌 외부 요인으로 풀었고, 대법원 2000다25965 는 작업 중 뇌교출혈이 고혈압이 원인이면 외래 사고가 아니라고 봤다. 반대로 취침 중 구토로 인한 기도폐색(98다28114), 심장질환자의 고온 차량 내 사망(2018다228356)은 외래 사고로 인정됐다. 금감원 결정례도 모기 매개 일본뇌염은 상해가 아니라고 봤다(fss-2023-2).
• 2우연성 — 피보험자가 예측하거나 의도하지 않았어야 한다. 대법원 2001다55499 는 피보험자의 중과실이 있어도 우발적 사고일 수 있다고 봤고, 2010다6857 은 취중 추락 사망에서 고의 면책은 보험자가 명백히 입증해야 한다고 봤다. 스스로 싸움에 끼어들어 다친 경우는 우연성이 없다고 본 결정례가 있다(fss-2010-68).
• 3입증책임 — 상해의 세 요건과 사고 · 결과 사이의 인과관계는 보험금을 청구하는 쪽이 증명한다(대법원 2001다27579). 사인이 불분명한 사망에서 유족이 부검을 거부하면 그 불이익은 청구자가 진다(2010다12241 · fss-2013-14). 상반된 감정이 여럿일 때의 처리는 2022다303216 이 다뤘다.
• 4의료처치 — 의사의 치료 행위로 생긴 결과가 상해인지는 별도 면책조항(이 표준약관 본문에는 없고 특약 · 구약관에 있는 경우가 있다)과 얽힌다. 건강검진 수면내시경 사고(2012다76553), 미용 시술 중 사망(2016다258063), 사랑니 발치 중 신경 손상(fss-2008-27)이 갈린 지점이고, 금감원은 의료과실로 인한 사망 · 마비를 상해로 본 사례를 정리해 안내했다(fss-207060).

자주 묻는 질문

Q. 상해보험에서 말하는 상해와 그냥 다친 것은 뭐가 다른가요?

이 조문은 상해를 “보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해”라고 정한다. 넘어져 다친 것처럼 갑작스럽고(급격), 예상 · 의도하지 않았고(우연), 몸 밖의 원인으로(외래) 생긴 것이어야 한다. 병 때문에 쓰러지거나 오래 반복된 동작으로 생긴 통증처럼 원인이 몸 안에 있으면 이 정의에 들어오기 어렵고, 실제 판단은 진료기록 · 사고 경위로 갈린다.

Q. 임플란트나 의치가 부러진 것도 상해보험으로 보상되나요?

이 조문은 의수 · 의족 · 의안 · 의치 같은 신체보조장구는 신체에서 제외하되, 인공장기나 부분 의치처럼 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 것은 신체에 포함한다고 정한다. 탈착식 틀니의 파손은 정의상 신체 상해가 아니고, 이식된 것은 신체로 본다는 선까지만 이 조문이 답한다. 실제 보상 여부는 가입한 담보와 그 사고가 상해의 세 요건을 갖췄는지로 갈린다.

Q. 보험에서 “중요한 사항”이 정확히 뭔가요?

이 조문 2호 다목이 정의한다 — 회사가 그 사실을 알았더라면 청약을 거절하거나, 가입금액 한도 제한 · 일부 보장 제외 · 보험금 삭감 · 보험료 할증처럼 조건을 붙여 승낙했을 사항. 계약 전 알릴 의무(제14조)를 위반했다고 해서 바로 해지되는 것이 아니라, 그 위반이 이 “중요한 사항”에 해당해야 해지할 수 있다(제16조).

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 후유장해
• 장해분류표
• 상해 (급격성 · 우연성 · 외래성)
• 고지의무 (계약 전 알릴 의무)
• 보장개시일
• 부검 · 사인 확정

• 외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자

  대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579

• 외래성의 의미와 부검 거부 시 입증 불이익

  대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258

• 모기 매개 일본뇌염은 상해 아님

  금융감독원 분쟁조정 제2023-2호

• 익사 추정 사망에서 부검 거부, 상해 불인정

  금융감독원 분쟁조정 제2013-14호

• 의료과실로 인한 사망 · 마비, 상해로 인정

  금융감독원 보도자료 (2025-11-06)

• 우연한 사고의 의미 — 중과실이어도 우발적 사고

  대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505

• 작업 중 뇌교출혈, 고혈압 원인이면 외래 사고 아님

  대법원 2001. 7. 24. 선고 2000다25965

• 외래성 증명책임과 상반된 감정의 처리

  대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216

• 심장질환자의 고온 차량 내 사망도 외래 사고

  대법원 2018. 8. 30. 선고 2018다228356

• 취침 중 구토로 기도폐색 사망은 외래 사고

  대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114

• 의료과실 사고는 상해보험금 대상, 설계사 고지방해 시 해지 불가 — 분쟁사례 6건

  금감원 소비자 유의 · 2025. 11. 06