티눈 제거술과 질병수술비 특약 — 대법원 2023다241421, 피부질환 면책 조항이 쟁점이었다

대법원 2023다241421 판결(2023년 9월 14일 선고)은 티눈 치료와 실손보험의 관계를 다룬 사건이 아니다. 질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 조항이 있을 때, 티눈 제거를 위한 냉동응고술이 수술보험금 지급 대상인지가 쟁점이었다. 법원은 티눈이 그 조항이 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이라 보험금을 줄 대상이 아니라고 봤다. 핵심만 먼저 - 사건의 보험은 실손의료보험이 아니라 질병수술비 특별약관이다. - 청구인은 8개 병원에서 티눈 등 제거를 위한 냉동응고술을 모두 264회 받고 수술보험금 98.4백만 원을 청구했다. - 특약은 주근깨 · 점 · 사마귀 · 여드름 같은 피부질환을 보험금을 주지 않는 사유로 적어 두었다. - 법원은 티눈을 이 피부질환과 같은 성격으로 보고 지급 대상이 아니라고 판단했다. - 보험금 반환이나 부정취득을 판단한 사건으로 알려진 것은 사실과 다르다. 어떤 사건이었나 금융감독원이 2025년 3월 11일 낸 보도자료(최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항)가 이 판결을 소개했다. 보도자료 제목에 실손보험이 들어가 있어 오해가 생기기 쉬운데, 함께 실린 다섯 건 가운데 백내장 · 본인부담상한제 환급금 · 위험분담제 환급금 · 지인할인 네 건이 실손 사건이고, 티눈 건은 질병수술비 특약 사건으로 따로 분류돼 있다. 사실관계는 간단하다. 한 사람이 피부과 등 8개 병원을 다니며 티눈 등을 없애는 냉동응고술을 264회 받았고, 시술마다 수술보험금을 청구해 합계가 98.4백만 원에 이르렀다. 보험회사는 티눈이 특약이 정한 부지급 사유에 해당한다며 지급을 거절했다. 약관 문구가 판단을 갈랐다 보도자료에 예시로 실린 질병수술비 특약의 부지급 조항은, 주근깨 · 다모 · 무모 · 백모증 · 딸기코(주사비) · 점 · 모반 · 사마귀 · 여드름 · 노화로 인한 탈모 등 피부질환으로 보험금 지급사유가 생기면 보험금을 주지 않는다고 정한다. 티눈은 이 목록에 이름이 나오지 않는다. 다만 목록 끝이 '등 피부질환'으로 맺어져 있고, 법원은 티눈이 여기 열거된 피부질환과 성격이 같다고 보아 지급 대상에서 뺐다. 결국 판단의 축은 치료가 얼마나 반복됐는지나 청구인의 의도가 아니라, 특약 면책 조항의 범위에 티눈이 들어가느냐였다. 그래서 같은 티눈 수술이라도 내 특약에 이런 피부질환 조항이 없다면 이 판결을 그대로 옮겨 올 수 없다. 금감원도 비슷한 사안이라도 가입 내역과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있다고 덧붙였다. 자주 헷갈리는 점 실손의료보험에서 티눈 치료비가 나오는지는 이 판결과 별개의 문제다. 실손은 실제 부담한 의료비를 약관의 보상 범위 안에서 주는 구조라, 볼 조항도 다르다. 반대로 수술 1회마다 정액을 주는 수술비 특약은 반복 시술이 곧 청구 금액으로 이어지기 때문에 보험회사가 부지급 조항을 꼼꼼히 들여다보게 된다. 이 사건이 수백 회 시술과 1억 원 가까운 청구에서 시작된 것도 그런 구조 때문이다. 또 이 판결은 이미 받은 보험금을 돌려주라고 하거나 보험사기를 인정한 사건으로 소개된 바 없다. 보험금을 주지 않은 보험회사의 결정이 약관상 맞다고 본 것이다. 청구 전에 확인할 것 - 내가 청구하려는 것이 실손인지, 수술비 특약 같은 정액 보장인지부터 나눈다. - 수술비 특약이라면 보험금을 지급하지 않는 사유 조항에 피부질환 목록이 있는지 본다. 목록에 티눈이 없더라도 같은 성격으로 묶일 수 있다. - 같은 부위 시술을 여러 차례 받았다면 회차마다 수술의 정의(약관이 정한 수술 방법)에 들어가는지도 함께 확인한다. - 병원에서 보험이 된다고 안내받았더라도, 그 말은 약관 판단을 대신하지 않는다. 정리하면 2023다241421은 티눈을 이유로 실손보험금을 환수한 판결이 아니라, 질병수술비 특약의 피부질환 면책 조항에 티눈이 포함된다고 본 판결이다. 티눈 수술보험금을 청구하기 전에는 먼저 그 특약의 부지급 사유 목록을 읽어 보고, 실손 청구는 실손 약관 기준으로 따로 판단하면 된다.