2009년 10월 이전 실손, 본인부담상한제 초과액 — 면책 조항이 없어도 공단에서 환급받는 부분은 실제 부담이 아니라 보상 제외(대법원 기준)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론보험사 쪽 — 본인부담상한액 초과 환급분을 뺀 실손 지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실무 포인트본인부담상한제 환급분은 약관에 면책 문구가 없어도 실손에서 빠진다는 것이 대법원 기준이고, 금감원 실무도 따랐다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

본인부담상한제 관련 면책 조항이 없는 실손(2009. 10. 이전)에서, 공단이 부담하는 본인부담상한액 초과액(환급금)이 실손 지급 대상에 포함되는가.

1신청인은 당뇨병 등의 치료를 받으며 병원에 낸 의료비에 대해 실손의료보험금을 청구했다.
2보험사는 신청인이 본인부담상한제를 적용받아 국민건강보험공단이 부담한 의료비를 빼고 나머지 의료비에 대해서만 지급했다.
3신청인은 자신의 실손 약관에는 본인부담상한제 관련 면책 조항이 없는데 일부만 지급한 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청했다.
4본인부담상한제는 연간 본인부담 의료비 총액(건강보험 급여부분)이 소득수준에 따른 상한액을 넘으면 그 초과액을 공단이 부담(사전급여 또는 사후환급)하는 제도다.

1대법원(2024. 1. 25. 선고 2023다283913)은 특약이 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 넘어 공단에서 환급받은 부분은 보상대상이 아니라고 했다.
2보험사는 이에 따라 상한액 초과 환급분을 빼고 실손보험금을 지급하고 있다.
3신청인의 의료비 중 본인부담상한제가 적용돼 공단에서 환급받을 부분이 있었다.
4실무담당자는 면책 조항이 없는 2009. 10. 이전 상품이라도 상한액을 넘은 의료비를 지급하지 않은 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

보험사 쪽 — 본인부담상한액 초과 환급분을 뺀 실손 지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

면책 조항(예: 공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않음)이 있는 상품과 없는 상품 모두 결론이 같았다 — 기준은 대법원 판결이다.
위험분담제 환급분도 같은 논리(실제 부담하지 않은 돈 제외)로 처리됐다.
분쟁조정 실무담당자의 처리 결과다.