2026년 5월 개정 표준약관의 비급여 특약(특별약관1 · 2)은 공통 면책으로 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」의 비급여대상 가운데 “업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료”를 든다. 피부 쪽 열거는 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모다. 같은 항목에 단순한 피로 · 권태, 발기부전 · 불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경, 검열반 등 안과질환도 있다.
이 면책에는 조건이 둘 붙는다. 하나는 비급여 의료비에 대한 것이라는 점이고, 다른 하나는 “업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우”라는 점이다. 그래서 건강보험 급여로 치료받은 부분은 이 조항이 아니라 기본형의 일반 규정으로 보고, 같은 진단명이라도 일상생활 지장이 있는 상태로 치료했다면 다툼의 여지가 생긴다. 태아 가입자의 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 단서로 보상한다.
정액 담보에서도 같은 축이 쓰였다. 금감원이 소개한 대법원 2023다241421 사건은 여러 병원에서 티눈 제거 냉동응고술을 수백 회 받고 질병수술비를 청구한 사안인데, 법원은 티눈이 질병수술비 특별약관이 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이라 지급 대상이 아니라고 판단했다. 금감원은 비슷한 사안이라도 가입 내역과 사실관계에 따라 판단이 달라질 수 있다고 덧붙였다.