장기요양 진단비 보험금, 등급 판정이 사망 뒤에 나오면 — 대법원은 지급 사유 없다고 봤다

장기요양 진단비 보험의 피보험자가 장기요양인정을 신청해 놓고 결과가 나오기 전에 숨졌다. 등급 판정은 사망 뒤에 나왔다. 대법원은 이 경우 보험금 지급 사유가 생기지 않았다고 판단했다. 약관이 말하는 "수급대상으로 인정"은 요양이 필요했다는 사실이 아니라 생존 중에 공단 등급판정위원회의 등급 판정을 받는 것을 뜻한다는 이유다. 핵심만 먼저 - 1심과 2심은 사망 전부터 요양이 필요한 상태였으면 충분하다고 봤지만, 대법원이 파기환송했다. - 지급 사유는 국민건강보험공단 등급판정위원회가 장기요양등급을 판정한 때 생긴다. - 장기요양급여는 살아 있는 사람을 전제로 한다. 사망 뒤에 나온 등급 판정은 법률상 효력이 없다. - 피보험자가 사망하면 계약이 소멸한다는 조항과 맞물려, 판정 전 사망이면 보험금이 나오지 않는다. 시간 순서로 본 사건 2014년, 피보험자는 한 보험회사와 신(新)장기간병요양진단비 보험계약을 맺었다. 약관에는 두 조항이 들어 있었다. 피보험자가 사망하면 계약이 소멸한다는 조항, 그리고 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되면 보험금을 지급한다는 조항이다. 2017년 6월 1일 피보험자는 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청했다. 일주일 뒤인 같은 달 8일 피보험자가 사망했다. 장기요양등급 1등급 판정은 그보다 늦은 6월 21일에 나왔다. 유족은 보험금을 청구했고, 사망과 등급 판정 중 어느 것이 먼저였느냐가 다툼의 중심이 됐다. 하급심과 대법원이 갈린 지점 1심과 2심은 실질을 봤다. 피보험자가 사망하기 전부터 장기요양이 필요한 건강 상태였다는 것이 확인된다면, 판정 날짜가 사망보다 늦더라도 지급 사유는 이미 생긴 것이라고 판단했다. 요양이 실제로 필요했느냐를 기준으로 삼은 셈이다. 대법원은 기준을 약관 문언으로 되돌렸다. 보험사고가 무엇이고 보험금이 어떤 절차로 정해지는지는 보험증권과 약관에 적힌 대로 정하는 것이 원칙이다. 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석해야 하고, 평균적인 고객을 기준으로 객관적·획일적으로 읽어야 한다. 개별 계약자의 사정을 끌어와 임의로 해석해서는 안 된다. "수급대상으로 인정"이라는 말의 뜻 대법원은 이 문구가 요양이 필요하다는 상태를 넘어, 국민건강보험공단 등급판정위원회가 특정 장기요양등급을 판정한 경우를 분명히 가리킨다고 봤다. 여기에 노인장기요양보험법의 구조가 더해진다. 장기요양급여는 피보험자가 살아 있다는 것을 전제로 하는 제도다. 그러므로 등급 판정은 피보험자가 사망하기 전에 이뤄져야 지급 사유가 된다. 피보험자가 이미 숨진 뒤 등급판정위원회가 그 사실을 모른 채 판정을 내렸더라도, 그 판정은 법률상 효력이 없다. 결국 사망 뒤에 나온 등급 판정으로는 지급 사유가 발생했다고 볼 수 없고, 하급심은 약관 해석 법리를 잘못 이해했다는 것이 대법원의 판시다. 원심 판결은 파기환송됐다. 가입자와 가족이 기억할 것 - 약관에서 지급 조건, 지급 시점, 계약 소멸 사유를 따로 찾아 읽어 둔다. 뜻이 분명하지 않은 부분은 보험회사에 물어 확인한다. - 이 상품에서 기준이 되는 것은 요양이 필요해진 날이 아니라 공식 등급 판정을 받은 날이다. - 피보험자가 판정 전에 사망하면 계약은 소멸하고 지급 사유도 생기지 않는다. 장기요양인정 신청을 언제 하느냐가 그만큼 중요해진다. 정리하면 이 판결은 장기요양 진단비 보험의 지급 시점을 등급 판정일로 못 박았다. 요양 필요성이 사망 전에 있었다는 사정만으로는 부족하고, 피보험자가 살아 있는 동안 등급 판정이 나와야 한다. 약관 문언대로 객관적으로 해석한다는 원칙이 그대로 적용된 사례이므로, 가입자는 약관의 지급 조건과 소멸 조항을 함께 확인하고 신청 절차의 시점을 미리 따져 두는 것이 필요하다.