치매 진단비 · 간병 보험금 — 치매 진단 요건과 CDR, 장기요양등급 진단비, 간병인 사용일당, 실손의 간병비, 청구 서류와 대리청구

질병 · 상해보험 표준약관 제3조 3호는 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 입원 · 통원 · 요양 · 수술 또는 수발(간병)이 필요한 상태가 되었을 때를 입원보험금 · 간병보험금 등의 지급사유로 적는다. 표준약관이 세우는 것은 이 큰 틀뿐이고, 무엇을 간병이 필요한 상태로 보는지, 얼마를 며칠까지 주는지는 각 담보의 특약과 보험증권이 정한다.

그래서 같은 치매 환자 가족이라도 청구할 담보가 여럿으로 갈린다. 치매 진단 자체를 지급사유로 삼는 진단비, 노인장기요양보험 등급 판정을 지급사유로 삼는 장기요양 · 간병 진단비, 간병인을 실제로 쓴 날을 세는 간병인 사용일당, 보험회사가 간병인을 보내 주는 간병인 지원 일당, 장해분류표의 치매 항목으로 지급률을 정하는 후유장해가 서로 다른 요건을 가진다. 실손의료보험은 간병비를 보상하지 않는 사항으로 둔다.

출발점은 보험증권의 담보명과 가입 시점 약관이다. 금감원은 약관을 잃어버렸다면 보험회사 홈페이지의 공시실에서 판매 시기별로(판매 중지 상품 포함) 조회할 수 있다고 안내했다.

• 치매 진단비 — 상품 약관의 치매 정의 · 질병코드 · 중증도(CDR 등) 요건
• 장기요양 · 간병 진단비 — 등급판정위원회의 장기요양등급 판정
• 간병인 사용일당 — 유상 간병서비스 이용과 비용 지불 증빙
• 간병인 지원 일당 — 보험회사가 간병인을 지원하는 별개 특약
• 후유장해 — 장해분류표 치매 항목(CDR 척도)의 지급률
• 실손의료보험 — 간병비는 보상하지 않는 사항

치매는 한국표준질병 · 사인분류에서 F00~F03과 알츠하이머병 G30에 걸쳐 있다. F00(알츠하이머병에서의 치매)과 F02(달리 분류된 기타 질환에서의 치매)는 별표(*) 코드로, 원인 질환 코드(G30 등, †)와 짝을 이뤄 쓰는 이중분류라 진단서에 두 코드가 함께 적힌다. F01은 혈관성 치매, F03은 원인이 확정되지 않은 상세불명의 치매다.

치매 진단비 담보는 코드만으로 지급사유를 정하지 않는 것이 보통이다. 코드와 함께 CDR 척도 같은 중증도 요건을 두고, 담보 유무와 요건은 회사 · 판매 시기마다 별표가 달라 개별 사안은 가입한 약관의 정의 조항과 별표로만 판단할 수 있다. 흔히 말하는 경도 · 중등도 · 중증 치매의 구분과 각 단계의 기준 점수도 상품 약관이 정하는 것이어서, 표준약관에서 찾을 수 있는 공통 기준이 아니다.

진단확정의 방법 · 진단 의사 · 시점 역시 표준약관이 아니라 상품 약관의 정의 조항에 있다. 진단서의 코드만으로는 확정 요건을 채웠음을 보이지 못하므로, 약관이 요구하는 검사 결과지와 진단한 의사의 전문과목을 함께 확인한다.

• 진단서 — 치매 코드(F00~F03)와 원인 질환 코드(G30 등)가 함께 적혔는지, 진단일
• 약관이 정한 중증도 평가지표(CDR 척도 등)의 검사 결과지와 점수
• 진단한 의사의 전문과목이 약관 요건에 맞는지
• 뇌영상(CT · MRI) 판독지
• 가입 시점 약관의 치매 정의 조항 · 별표와 보장개시일

질병 · 상해보험 표준약관 장해분류표는 치매를 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것으로 정의한다. 평가는 전문의(정신건강의학과 · 신경과)에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

지급률은 CDR 척도 점수로 정해진다. 극심한 치매(CDR 5점) 100%, 심한 치매(4점) 80%, 뚜렷한 치매(3점) 60%, 약간의 치매(2점) 40%다. 표준약관의 단계 이름은 약간 · 뚜렷한 · 심한 · 극심한이고, 표에는 CDR 2점부터 5점까지만 있다.

판정 시기와 근거도 표에 있다. 치매는 임상적인 증상뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT 등)를 기초로 진단되어야 하고, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 진단 시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경우에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다. 표가 전문의의 임상치매척도로 평가한다고 정하므로 다른 인지검사(MMSE 등)만 있는 진단서는 반려되기 쉽다.

신경계 · 정신행동 장해의 장해진단서에는 다른 부위와 달리 개호 여부, 개호가 필요한 객관적 이유, 개호 내용을 추가로 적어야 한다. 사고 뒤 치매가 나타났다며 배상을 구한 사건에서 대법원 2001다19486 은 사고 약 7년 전부터 치매를 의심케 하는 기질적 정신장애가 있었으므로 사고와 치매 사이의 인과관계가 추정되지 않는다고 봤다. 사고 전 진료기록과 병력이 결론을 가른 사례다.

• 진단서 발급 진료과가 정신건강의학과 · 신경과인지
• 한국판 CDR 검사 결과지 — 다른 인지검사만으로는 부족하다
• 뇌영상 판독지(CT · MRI)
• 진단일부터 18개월(극심 · 심한 치매는 6개월) 동안 치료 기록이 끊기지 않았는지
• 장해진단서의 개호 여부 · 객관적 이유 · 개호 내용 칸

간병 · 요양 관련 진단비 가운데에는 "보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우"처럼 공적 판정을 지급사유로 삼는 담보가 있다. 이런 담보는 장해나 질병 상태 자체가 아니라 판정이라는 절차를 보험사고로 둔다. 보험회사가 장해 정도를 따로 판정하지 않고 판정 결과를 지급사유로 쓰므로, 판정 결과를 보여 주는 서류(장기요양인정서 등)와 등급이 핵심 자료가 된다.

대법원 2020다232709 가 이 구조를 정리했다. 그 사건 약관은 수급대상 인정을 "국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우"로 정했고, 피보험자는 장기요양인정을 신청해 공단이 입원 중인 병원을 방문 실사한 날 밤 사망했으며, 공단은 그 뒤 1등급으로 판정했다. 원심은 장기요양이 필요한 정도의 건강상태가 확인되면 충분하다고 봤지만, 대법원은 등급 판정이 지급사유라는 점이 문언상 명백하고, 장기요양급여는 생존을 전제하므로 사망 후에는 등급을 판정할 수 없다며 보험기간 중 지급사유가 발생하지 않았다고 보고 원심을 파기했다.

같은 판결은 약관을 무효로 볼 사정이 없으면 법원이 이를 임의로 달리 해석하지 않는다고 했다. 작성자 불이익 원칙은 문언이 명확하지 않을 때의 보충 원칙이라, 이 사건처럼 문언이 분명하면 결과가 가혹해 보여도 적용되지 않았다. 판정 신청은 보험기간 안인데 판정이 기간 뒤라면 어떻게 보는지도 약관의 지급사유 문언으로 본다.

2024년 9월 보험개혁회의 자료는 노인장기요양보험법상 요양등급 판정자의 요양시설 · 방문요양 비용 일부를 실손으로 보장하는 장기요양실손보험의 구조를 내놓았다. 급여 부분은 보장에서 빼고 비급여 가운데 식사재료비 · 상급침실이용비를 항목별 월 한도와 자기부담률 50%로 보장하며, 단독상품으로만 파는 구조다. 이 역시 등급 판정이 출발점이다.

• 약관이 지급사유로 정한 등급(몇 등급까지인지)과 증빙 서류
• 장기요양 인정 신청일 · 공단 조사일 · 판정일 · 등급
• 보험기간(만기일)과 판정일의 앞뒤
• 피보험자 상태가 위중하면 판정 절차가 어디까지 진행됐는지

간병인을 쓴 뒤 보험금을 받는 간병인 사용 입원일당과, 보험회사가 간병인을 지원하는 간병인 지원 입원일당은 별개의 특약이다. 금감원이 소개한 간병인 사용일당 약관 예시는 간병인을 "유상으로 간병서비스를 제공하는 자"로서 의료기관에 소속돼 급여를 받는 자, 사업자등록을 한 자, 사업자등록된 업체를 통해 서비스를 제공하고 고객이 비용을 지불한 것이 확인된 자로 한정한다. 골절 수술 · 입원 중 업체 간병을 받았지만 비용 지불이 입증되지 않아 지급이 보류된 사례가 있었다.

약관 개선도 있었다. 2024년 11월 금감원 자료에 따르면 일부 약관이 간병인 중개 플랫폼을 통한 간병인을 빠뜨려 부지급 피해가 생길 수 있어 간병인 정의에 간병인 중개 서비스를 통한 간병인을 넣되 직업안정법상 직업소개사업 등록 업체로 한정하고, 지급사유를 실질적 간병서비스를 이용한 경우로 제한하면서 간병인사용계약서(간병 범위 · 비용 · 근무시간) · 간병근무일지 · 간호 기록 같은 추가 증빙을 요청할 수 있는 조항을 두기로 했다. 가입 시점에 따라 약관 문언이 다르다.

간호 · 간병통합서비스(의료법 제4조의2)는 건강보험 급여 항목이어서, 약관에 제외 조항이 있는 간병인 사용일당은 지급되지 않을 수 있다. 간호간병통합서비스를 따로 보장하는 담보에 가입했다면 그 약관에 따라 받을 수 있다. 간병인으로 등록된 지인이 간병한 사례, 승인번호 없는 영수증을 낸 사례에서는 보험회사가 간병인사용계약서 · 사용확인서 · 간병근무일지 · 계좌이체내역 등을 추가로 요청했다.

치매 간병비 담보는 약관이 정한 치매상태(예: 보행 · 음식물 섭취 · 목욕 등을 스스로 할 수 없는 상태)나 진단확정 평가지표(CDR 척도 등)의 점수 기준을 충족하지 않으면 부지급될 수 있다. 금감원이 소개한 사례에서는 진단서에 기본적인 일상생활 유지가 가능하다고 적혀 지급이 보류됐다. 진단서의 문구가 약관의 상태 정의와 어긋나지 않는지 먼저 본다.

• 사업자등록번호가 들어간 영수증 — 카드전표 또는 국세청 통보 현금영수증(간이영수증은 제외)
• 위 영수증을 낼 수 없으면 간이영수증과 계좌이체내역 등 거래 확인 서류, 업체의 유상 간병 증빙
• 간병인사용계약서 · 간병근무일지 · 사용확인서(요청이 있을 때)
• 입원치료확인서 — 입원 기간과 간병 기간이 맞는지
• 간호간병통합서비스 병동 입원 여부와 약관의 제외 조항

실손의료보험 표준약관(2026-05-06 개정)은 기본형(급여)의 보상하지 않는 사항에 간병비를 신설했고, 중증 · 비중증 비급여 특약도 진료와 무관한 각종 비용과 함께 간병비를 보상하지 않는다. 간병을 보장하는 것은 앞의 정액 간병 담보다. 그 전에 가입한 실손은 가입 시점 약관의 보상하지 않는 사항으로 보고, 영수증에 간병 관련 금액이 있으면 병원 진료비(요양급여 · 비급여 항목)인지 간병인에게 따로 지급한 비용인지 구분한다.

장소도 갈린다. 실손 약관의 입원은 의사가 치료가 필요하다고 인정하고 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관(또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관)에 입실해 계속 6시간 이상 체류하며 의사의 관찰 · 관리 아래 치료받는 것이다. 요양병원은 의료법상 의료기관이라 들어가지만, 약관은 치매요양원 · 노인요양원 등에 속한 요양원 · 요양시설 · 복지시설처럼 의료기관이 아닌 곳은 해당하지 않는다고 명시한다. 같은 건물에 요양병원과 요양원이 함께 있으면 영수증 발행 주체로 어느 쪽 비용인지 가른다.

요양병원 입원이어도 입원 요건은 그대로다. 대법원 2018다229625 는 적정입원일수를 넘는 기간에 입원 필요성이 인정되지 않는다고 본 사실인정을 유지하고 그 기간의 입원 일당을 부당이득으로 봤다. 장기 입원일수록 기간별로 필요성이 따로 판단될 수 있어, 입원 기간의 진료기록 · 간호기록에 실제 치료와 처치가 남아 있는지가 재료다.

정신질환 면책과의 관계도 확인할 지점이다. 2026-05-06 개정 실손 기본형은 정신 및 행동장애 가운데 F04~F99를 원칙 면책으로 두고 일부 코드의 급여 의료비는 보상한다. 치매 코드 F00~F03은 이 면책 코드 범위 밖이다. 옛 정액 특약에는 면책 문구가 달랐는데, 금감원 분쟁조정 제2010-83호의 약관은 입원급여금 특약에서 "기질성 치매를 제외한 정신적 기능장애"를 면책으로 정하고 있었다. 가입 시점 약관의 면책 문구를 직접 본다.

청구 서류의 뼈대는 질병 · 상해보험 표준약관 제7조다. 회사 양식 청구서, 사고증명서(진단서 · 장해진단서 · 입원치료확인서 등), 신분증, 그 밖에 수령에 필요한 서류이고, 사고증명서는 의료법 제3조의 국내 병 · 의원 또는 국외 의료기관이 발급한 것이어야 한다. 본인이 아닌 사람이 청구하면 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 안전성이 확보된 전자적 수단의 의사 확인이 더해진다.

치매는 피보험자 스스로 의사를 표시하기 어려운 경우가 많아 대리청구인 제도가 중요하다. 금감원 2026-06-29 자료에 따르면 기명 대리청구인은 배우자 또는 3촌 이내 친족 중 특정인을 지정하고 보험금이 대리청구인 계좌로 들어가며, 2026-07-01 신규계약부터 도입된 무기명 대리청구인은 특정인을 정하지 않아 개인정보 동의가 필요 없고 배우자 또는 직계존비속으로 한정되며 보험금은 수익자(= 계약자) 계좌로 들어간다. 대리청구인은 가입할 때와 가입 이후 모두 지정할 수 있고, 기존 치매보험 가입자도 무기명 대리청구인 등에 가입할 수 있도록 보험회사가 안내한다고 밝혔다. 지정이 없으면 성년후견 같은 법정대리 절차가 남는다.

진료기록 사본을 가족이 대신 받는 절차는 보험 청구 위임장과 별개다. 의료법 절차는 대리인 신분증 사본, 환자가 자필 서명한 동의서와 위임장, 환자 신분증 사본을 요구하고 인감이나 무인은 인정하지 않는다.

보험금청구권의 소멸시효는 3년이다(표준약관 제39조). 원칙은 보험사고가 발생한 때부터이고 사고 발생을 알 수 없었던 객관적 사정이 있으면 알았거나 알 수 있었을 때부터다(대법원 2000다31168). 의식불명 상태의 피보험자에 대해 대법원 2009다44327 은 보험회사가 사고 직후부터 상태를 알면서 사실상 대리인에게 일부 지급해 법원의 선고 없이도 받을 수 있다고 믿게 한 점 등을 들어 시효 항변이 신의칙에 반한다고 본 원심을 수긍했다. 예외적인 사례이므로 진단일 · 판정일 · 청구일을 날짜순으로 먼저 정리해 둔다.

• 청구서 · 피보험자와 청구인의 신분증, 대리 청구면 인감증명서 또는 본인서명사실확인서
• 진단서(치매 코드 · 원인 질환 코드) · CDR 등 평가지표 결과지 · 뇌영상 판독지
• 장기요양 담보면 장기요양인정서 등 등급 판정 결과 서류
• 간병 담보면 간병 영수증 · 거래 확인 서류 · 입원치료확인서
• 후유장해면 장해진단서(개호 여부 · 이유 · 내용 기재)
• 대리청구인 지정 여부 확인, 없으면 법정대리 서류

부지급 · 보류 통보를 받으면 먼저 근거 조문(약관 조 · 항 · 호)과 사유를 서면으로 받는다. 치매 진단비라면 어느 중증도 요건이 모자란다는 것인지, 간병 담보라면 어떤 증빙이 부족하다는 것인지, 장기요양 담보라면 판정일과 보험기간의 관계를 어떻게 봤는지가 확인할 내용이다.

서류 접수 뒤 지급 기한은 제8조가 정한다. 접수한 날부터 3영업일 안에 지급하고, 조사가 필요해 이를 넘길 것이 명백하면 사유 · 지급예정일 · 가지급제도를 즉시 알려야 하며, 지급예정일은 소송 · 분쟁조정 등 약관이 든 사유가 아니면 접수일부터 30영업일 안에서 정한다. 추가 조사 중이면 수익자가 청구해 회사가 추정하는 보험금의 50%를 가지급받을 수 있다.

의료자문 결과로 거절됐다면 자문 내용을 서면으로 받고 주치의 진단의 근거 검사와 대조한다. 지급사유를 두고 합의하지 못하면 표준약관 제4조 제9항에 따라 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 가운데 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정 비용은 회사가 전액 부담한다. 회사 재심사로 풀리지 않으면 금감원장에게 분쟁조정을 신청할 수 있고(제37조), 조정 과정에서는 회사가 보관한 자료의 열람을 요구할 수 있다. 개별 사안이 어느 담보로 얼마나 지급되는지는 가입한 약관과 진료 · 판정 기록을 함께 봐야 정해진다.