질병 수술 중 의료과실로 사망하면 상해보험금은 — 수술 목적이 가른다(2008다78491)

수술 도중 의료진의 과실로 감염이 생겨 피보험자가 숨졌다면, 상해보험의 "우연한 사고"로 보험금이 나올까. 대법원은 의료과실 사고 자체는 우연한 사고일 수 있다고 인정하면서도, 그 수술이 보험이 보장하지 않는 질병을 치료하려던 것이라면 면책조항이 적용돼 지급 의무가 없다고 판단했다. 의료과실이 있었는지는 면책 여부를 정하는 데 원칙적으로 영향을 주지 않는다. 핵심만 먼저 - 우연한 사고란 피보험자가 예측할 수 없는 원인으로, 고의 없이, 예견하지 못한 채, 통상의 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 낳은 사고다. - 수술에 동의했다고 해서 의료과실로 인한 결과까지 동의하거나 예견했다고 볼 수는 없다. - 그러나 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해는 보상하지 않는다(회사가 부담하는 상해로 인한 경우는 보상)"는 면책조항이 있다. - 판단의 축은 과실 유무가 아니라 수술 목적이다. 질병 치료 목적이면 면책, 보장되는 상해의 치료 목적이면 보상. 우연성은 인정될 수 있다 상해보험금이 나오려면 우연한 사고여야 한다. 대법원은 이를 피보험자가 예측할 수 없는 원인으로 일어나고, 고의가 없고, 예견하지 못했으며, 보통의 경과로는 기대할 수 없는 결과를 가져온 사고라고 풀이한다. 병원 수술 중 의료진 과실로 상해가 생기고 사망에 이른 경우를 이 기준에 대 보면, 피보험자가 수술에 동의한 것은 맞지만 과실로 인한 결과까지 받아들이거나 내다봤다고 하기는 어렵다. 피보험자의 고의도 아니고 예측할 수 없는 원인에서 나온 일이므로, 우연한 사고에 해당할 가능성을 배제할 수 없다. 의료과실 사고도 우연성을 가질 수 있다는 것이다. 그런데도 면책되는 이유 문제는 약관에 있다. 상해보험 약관 대부분은 외과적 수술이나 그 밖의 의료처치로 생긴 손해를 보상하지 않는다고 정하면서, 회사가 부담하는 상해 때문에 받은 수술이면 보상한다는 단서를 붙인다. 이 조항이 노리는 것은 두 가지다. 하나는 위험 증가의 배제다. 보험회사가 보상하지 않는 질병을 고치려는 수술이나 처치는 일상생활보다 상해 위험을 크게 높이므로, 그 위험은 처음부터 보장 범위에서 뺀다. 다른 하나는 보장 대상의 한정이다. 보험이 보상하는 상해 자체를 치료하려고 받은 수술에서 생긴 위험에만 보험 보호를 준다. 그러므로 특정 질병을 치료하려는 수술 도중 생긴 손해는 의료과실이 끼어들어 상해가 생겼더라도 면책조항의 적용을 받는다. 무엇을 위한 수술이었는지가 기준이고, 특별한 사정이 없는 한 의료과실이 있었느냐는 면책 판단에 고려되지 않는다고 대법원은 분명히 했다. 판례 한 건으로 보기 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결의 사안이다. 피보험자는 복막암 진단을 받고 후복막강 종괴를 떼어 내는 개복수술을 받았다. 수술 과정에서 의료진 과실로 감염이 생겼고, 폐렴으로 번져 결국 사망했다. 대법원은 이 사고를 보험이 보상하지 않는 질병인 암을 치료하기 위한 개복수술로 높아진 감염 위험이 현실이 된 결과로 봤다. 의료진 과실이 사망에 기여했는지와 관계없이 상해보험 약관의 면책조항이 적용되고, 따라서 보험금 지급 의무가 없다는 결론이었다. 청구 전에 확인할 것 - 사고가 난 수술이나 처치의 목적. 질병 치료였는지, 보장되는 상해의 치료였는지가 먼저다. - 약관의 면책조항과 보상하지 않는 손해 조항의 정확한 문구와 단서. - 의료과실을 다투는 일과 상해보험금을 청구하는 일은 판단 기준이 다르다는 점. 과실이 인정돼도 상해보험금은 면책될 수 있다. 정리하면 의료과실 사고는 우연한 사고로 볼 여지가 있지만, 보험이 보상하지 않는 질병의 치료 과정에서 생겼다면 면책조항 때문에 상해보험금을 받기 어렵다. 이 판결이 보여 주는 것은 과실의 크기가 아니라 수술의 목적이 결론을 가른다는 점이다. 상해보험 가입자는 면책조항과 보상하지 않는 손해 항목을 미리 읽어 두고, 의료사고가 얽힌 청구라면 수술 목적과 약관 문구부터 정리해야 한다.