갑상선암 림프절 전이, 원발부위 기준으로 거절된 CI보험금 — 설명의무 위반으로 이긴 판결

갑상선암이 림프절로 전이돼 CI보험금을 청구했는데 보험사가 "전이암은 원발부위인 갑상선암 기준으로 분류한다"며 거절한 사건에서, 서울중앙지방법원은 가입자의 손을 들어줬다(2022가단5048512). 원발부위 기준 규정은 보험사가 가입 때 구체적으로 설명해야 하는 중요한 내용인데 설명하지 않았으므로, 보험사는 그 규정을 계약 내용으로 내세울 수 없다는 것이다. 핵심만 먼저 - 가입자는 2011년경 계약을 맺고 2020년 갑상선의 악성 신생물(C73)과 림프절 이차성 악성 신생물(C77) 진단을 받았다. - 보험사는 전이암을 원발부위 기준으로 분류하면 갑상선암이 되고, 갑상선암은 보장 제외라며 지급을 거절했다. - 법원은 원발부위 기준이 일반인이 설명 없이 예상하기 어려운 중요한 사항이라 명시 · 설명의무 대상이라고 봤다. - 상품설명서의 포괄적 안내와 해피콜 녹취만으로는 설명을 다했다고 볼 수 없다고 판단했다. 보험사가 내세운 논리 CI보험(중대한 질병 보험) 가입자가 전이암(C77) 진단을 받고 청구하면, 보험사는 흔히 약관의 원발부위 기준 규정을 꺼낸다. 암이 처음 생긴 자리를 기준으로 분류하면 이 사건은 갑상선암(C73)이고, 갑상선암은 약관에서 보장하지 않는 암이니 줄 수 없다는 논리다. 이 사건도 같은 이유로 거절됐다. 법원이 본 쟁점 다툼의 중심은 그 규정 자체가 아니라, 보험사가 가입 때 그 규정을 충분히 설명했느냐였다. 먼저 설명의무 대상인지에 대해 법원은, 전이암이 생겼을 때 보험금을 줄지 말지를 정하는 원발부위 기준은 계약의 중요한 내용이라고 봤다. 일반 가입자가 따로 설명을 듣지 않고 당연히 알 수 있는 내용도 아니므로 보험사가 명시하고 설명해야 할 사항이라는 판단이다. 다음으로 실제 설명했는지에 대해 보험사는 상품설명서와 가입 당시 해피콜 녹취록을 증거로 냈다. 법원은 상품설명서에는 약관에 따라 보장한다는 일반적인 문구만 있을 뿐 전이암의 원발부위 기준은 구체적으로 적혀 있지 않다고 봤다. 녹취록도 청약서에 서명했는지 같은 것을 확인하는 수준이었고 이 규정에 대한 설명은 없었다. 판결 결과 법원은 보험사가 설명의무를 어겼으므로 원발부위 기준을 계약 내용으로 주장할 수 없다고 했다. - CI보험금 3,000만 원과 지연손해금을 지급하라. - 이 계약에 따른 보험료 납입 의무는 없다(보험료 납입면제 인정). - 소송비용은 보험사가 부담한다. 청구 전에 확인할 것 비슷한 거절을 받았다면 약관 문구만 볼 것이 아니라 가입 당시 받은 상품설명서, 청약서, 해피콜 녹취에 그 규정이 구체적으로 설명돼 있었는지를 확인해야 한다. 이 판결에서 보듯 포괄적인 안내 문구나 형식적인 확인 통화는 설명으로 인정받기 어렵다. 다만 설명이 있었는지는 사건마다 남은 자료에 따라 달라지므로 결론을 미리 단정할 수는 없다. 정리하면 약관에 규정이 있다는 말에 쉽게 포기하는 경우가 많지만, 이 판결은 가입 때 구체적으로 설명하지 않은 중요한 규정은 거절 근거가 될 수 없다는 점을 보여 준다. 갑상선암 전이로 보험금 다툼이 생겼다면 가입 당시 설명 자료와 약관을 나란히 놓고 다시 검토하는 것이 출발점이다.