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용어 사전 · 진단비 · 질병

원발부위 기준 (전이암 분류)

원발암 기준 · 전이암 · C77 · C78 · 갑상선암 림프절 전이

이차성 · 상세불명 부위 암(C77~C80)은 일차성 암이 확인되면 원발부위 코드로 분류한다는 약관 조항. 갑상선암 림프절 전이 분쟁의 중심이다.

약관 별표는 KCD 지침의 분류 선정준칙에 따라 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(C77~C80)이 일차성 암이 확인되면 원발부위 기준으로 분류한다고 적는다. 예를 들어 갑상선암(C73)이 림프절(C77)로 전이되면 C73으로 본다는 뜻이다. 진단확정 시점은 원발암 시점으로 바뀌지 않는다는 단서가 함께 있다.

이 문구는 2011년 4월 이후 판매 약관에 명시되기 시작했다. 그 이전 약관은 문구가 없어 갑상선암과 림프절 전이가 함께 진단되면 일반암 진단비 대상인지가 계속 다퉈졌다. 금감원 분쟁조정은 약관 문언과 설명의무 관점에서 전이암을 별도 암으로 본 예가 있고, 원발부위 조항이 약관에 명시 · 설명되었는지가 갈림길이라고 정리된다. 하급심에는 이 조항이 설명의무 대상이라고 본 판결도 있다.

실무 순서는 가입 시점 약관 별표에 원발부위 문구가 있는지 확인하고, 있으면 그 조항이 계약 당시 설명됐는지 본다. 진단서에 C73과 C77이 함께 적혔는지, 병리보고서의 전이 기재가 어떤지가 재료다. 이 사전은 어느 쪽 진단비가 지급되는지를 적지 않는다.

근거 · 원문

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이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.