5세대 실손보험 2026년 5월 6일 출시 — 보험료 · 비급여 특약 구조, 4세대와 다른 점

5세대 실손의료보험은 2026년 5월 6일부터 생명보험 7개사, 손해보험 9개사 등 16개 보험회사에서 팔리기 시작했다(신한EZ손보는 전산 준비로 6월 1일). 금융위원회와 금융감독원 보도자료의 요지는 "중증 치료는 두텁게, 비중증 비급여는 좁게, 보험료는 낮게"다. 보험료가 싸진 대신 도수치료 같은 근골격계 물리치료는 보장 대상에서 빠졌다는 점을 함께 봐야 한다. 핵심만 먼저 - 보험료는 4세대보다 약 30% 싸고, 1 · 2세대보다는 최소 50% 이상 싸다 - 기본계약(급여)과 중증 비급여 특약만 들면 4세대 보험료의 약 50% 수준이다 - 비급여는 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나뉘고, 따로 골라 가입할 수 있다 - 비중증 특약은 한도가 1천만 원으로 줄고 자기부담률이 50%로 오른다 - 근골격계 물리치료, 체외충격파, 비급여 주사제는 비중증 특약에서도 보장하지 않는다 급여 부분은 어떻게 바뀌었나 개편 배경으로 보도자료는 2025년 말 14개사 기준 숫자를 들었다. 가입자의 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 내고 있었고, 보험금을 많이 받은 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74%가 나갔다. 보장을 다시 짠 이유가 여기에 있다. 급여 입원은 지금처럼 자기부담률 20%를 일괄 적용한다. 급여 통원(외래)은 건강보험 본인부담률과 연동해, 어느 의료기관에서 어떤 진료를 받느냐에 따라 실손 자기부담률이 달라진다. 중증과 비중증을 가르는 기준 중증은 암, 뇌혈관 · 심장질환, 희귀난치성질환처럼 건강보험 산정특례 대상인 질환이다. 보건당국이 대상 질환을 바꾸면 실손도 따라간다. 중증 비급여(특약1)는 한도 5천만 원, 자기부담률 30%를 유지하고, 상급종합 · 종합병원 입원은 1년 자기부담이 500만 원을 넘으면 초과분을 실손이 보장한다. 비중증 비급여(특약2)는 한도가 5천만 원에서 1천만 원으로, 자기부담률은 30%에서 50%로 바뀐다. 과잉 우려가 큰 항목은 아예 보장 대상에서 뺐다. 보도자료가 든 것은 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등이다. 비급여를 덜 쓰면 보험료가 낮아지는 무사고 할인과 보험료 차등제는 특약2에도 적용된다. 이미 1 · 2세대에 가입한 사람이라면 2013년 3월 이전에 가입해 재가입 주기가 없는 계약처럼 초기 실손 계약자를 위해 두 가지 제도가 2026년 11월부터 함께 시행될 예정이다. 하나는 기존 계약을 유지하면서 물리치료 · 체외충격파 · 비급여 주사제나 비급여 MRI 같은 보장을 빼고 보험료를 깎는 선택형 할인 특약이다. 다른 하나는 5세대로 갈아타면 일정 기간 보험료를 할인해 주는 계약전환 할인이다(보도자료 예시는 3년간 50%, 2026년 11월부터 6개월 시행 뒤 연장 여부 검토). 금감원 안내에 따르면 5세대로 전환한 뒤 보험금 지급 사유가 없었다면 6개월 안에, 지급 사유가 있었더라도 전환 청약일부터 3개월 안이면 기존 계약으로 되돌릴 수 있다. 정리하면 5세대 실손은 2026년 5월 6일 나온 상품으로, 보험료를 낮추는 대가로 비중증 비급여 보장을 크게 줄였다. 평소 도수치료 · 체외충격파 · 비급여 주사 치료를 자주 쓰는 사람에게는 전환이 불리할 수 있고, 병원을 거의 가지 않는 사람에게는 보험료 절감 효과가 크다. 전환은 내 최근 몇 년의 청구 내역을 놓고 따져 볼 일이다.