암 수술 중 의료과실 사망, 우연해도 상해보험 면책 — 대법원 2008다78491

질병을 치료하려고 받은 수술에서 의료진 과실로 환자가 숨졌다면, 환자 쪽에서는 예측하지 못한 우연한 사고가 맞다. 그런데도 상해보험금은 나오지 않을 수 있다. 대법원(2008다78491, 78507)은 복막암 수술 중 감염으로 사망한 사건에서, 약관의 외과적 수술 · 의료처치 면책조항은 의료과실이 있었는지와 상관없이 적용된다고 보고 보험회사의 지급 거절을 정당하다고 했다. 핵심만 먼저 - 수술에 동의했다고 의료과실로 인한 결과까지 동의하거나 예견한 것은 아니므로, 사고 자체는 '우연한 사고'로 볼 여지가 있다. - 약관에는 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해는 보상하지 않는다. 다만 회사가 보상하는 상해로 인한 경우는 보상한다"는 면책조항이 있었다. - 이 조항은 보장하지 않는 질병을 치료하려는 수술에서 늘어나는 위험을 처음부터 상해보험 밖으로 빼려는 것이다. - 사고에 의료진 과실이 끼어들었는지는 면책 적용 여부를 정하는 데 고려되지 않는다. 사건의 사실관계 A씨는 복막암 판정을 받고 병을 치료하려고 수술을 받았다. 수술 과정에서 의료진 과실로 감염이 생겼고, 이어진 폐렴 등으로 사망했다. 유족은 A씨가 들어 둔 상해보험으로 사망보험금을 청구했지만, 보험회사는 약관 면책조항을 들어 거절했다. 먼저 우연한 사고인지 상해보험은 급격하고 우연한 외래의 사고로 몸을 다쳤을 때 보상한다. 그렇다면 의사의 실수는 우연한 사고일까. A씨가 수술에 동의했다고 해서 의료과실로 인한 상해까지 받아들인 것은 아니므로, 이 사고는 우연한 사고에 해당할 가능성이 있다고 봤다. 여기까지는 유족에게 유리한 판단이다. 면책조항이 막은 이유 문제는 약관의 면책조항이었다. 먼저 수술이라는 행위 자체의 성격이 고려됐다. 외과적 수술을 비롯한 의료처치는 본질적으로 몸에 상처를 내는 행위이고, 질병을 치료하는 과정에서는 예상하지 못한 위험이 급격히 커진다. 대법원은 이 조항의 취지를 이렇게 설명했다. 보험회사가 보상하지 않는 질병을 고치려고 외과적 수술이나 의료처치를 받으면, 피보험자는 일상생활보다 훨씬 큰 상해 위험에 놓인다. 면책조항은 그 늘어난 위험을 처음부터 보장에서 빼고, 보험회사가 보상하는 상해를 치료하는 수술의 위험만 보장하려는 것이다. A씨의 수술은 상해가 아니라 보상 대상이 아닌 질병인 암을 치료하기 위한 것이었다. 사망은 질병 치료 수술로 커진 위험 속에서 생긴 결과였다. 그렇다면 의료진 과실이 사고에 기여했는지는 따질 필요 없이 면책조항이 적용된다는 것이 대법원의 결론이다. 보험회사의 거절은 정당했고, 상고는 기각됐다. 자주 헷갈리는 점 의료사고가 나면 유족은 슬픔 속에서 보험회사와의 다툼까지 떠안게 된다. 이때 흔히 의료사고를 당했으니 당연히 상해로 인정받아 보험금이 나올 것이라고 생각한다. 그러나 이 판결이 보여 주듯, 사고가 우연했다는 것과 약관상 보상 대상이라는 것은 다른 문제다. 우연성 요건을 통과해도 면책조항에 걸리면 보험금은 나오지 않는다. 특히 면책조항 단서는 보험회사가 보상하는 상해를 치료하다 생긴 사고만 다시 보장 안으로 들여오므로, 수술의 출발점이 질병이었는지 상해였는지가 결론을 가른다. 가입자가 알아둘 것 - 질병과 상해의 경계: 상해보험은 질병 수술과 그 합병증 · 의료사고에 대해 보장이 제한될 수 있다. 수술실에서 생긴 사고라도 수술 목적이 질병 치료였다면 상해보험금 청구가 어렵다. - 면책조항 확인: 가입할 때 보장 금액만 볼 것이 아니라 어떤 경우 지급이 거절되는지 봐야 한다. 외과적 수술 · 의료처치 면책은 상해보험 분쟁에서 자주 등장하는 조항이다. - 보장 구성: 상해보험만으로는 질병 치료 중 위험을 막기 어렵다. 일반사망 보장이 있는 생명보험, 질병 수술비 특약 등을 목적에 맞게 함께 갖추는 편이 안전하다. 정리하면 의료사고가 났다는 사실과 상해보험금이 나온다는 것은 별개의 문제다. 이 판결에서 대법원은 사고의 우연성은 인정할 여지를 두면서도, 질병 치료 수술로 생긴 결과에는 외과적 수술 면책조항을 의료과실 여부와 관계없이 적용했다. 병원을 상대로 한 손해배상 청구는 이와 별도로 따질 수 있지만, 내 보험에서 보험금을 받으려면 약관의 면책 기준을 먼저 통과해야 한다.