장 수술 뒤 흡인성 폐렴 · 기관삽관 지연으로 사망 — 의료과실이 있어도 상해보험 의료처치 면책, 사망보험금 지급 의무 없음

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

춘천지방법원 속초지원 2012. 4. 12. 선고 2011가단41572012. 04. 12

한 줄 결론원고(보험회사) 청구 인용 — 망인의 사망과 관련한 상해보험 2건의 보험금지급채무는 존재하지 않는다.

실무 포인트의료과실 사망이라도 질병 치료 중 의료처치에서 생긴 것이면 상해보험 면책조항이 적용됐다. 다만 설명의무 부분은 이후 대법원이 의료처치 면책조항도 설명의무가 면제되지 않는다고 판단해(2013. 6. 28. 선고 2013다22058 · 2012다107051) 이 판결과 다르다.

보상 결과 · 사망 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

질병(장 게실 · 장 마비) 치료로 입원해 장 수술을 받은 뒤 흡인성 폐렴 · 기관삽관 지연 등으로 혼수상태가 돼 사망했고 유족이 병원과 손해배상 화해까지 한 사안에서, 상해보험의 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치" 면책조항이 의료과실 사망에도 적용되는지, 보험회사가 이 조항을 설명하지 않았으면 적용할 수 없는지가 다퉈졌다.

사실관계

1아내(피고 1)는 2006. 2. 3. · 2006. 7. 24. 보험회사와 상해보험 2건을 맺었다. 약관은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 입은 상해를 보상하되, "피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치"로 생긴 손해는 보상하지 않고, 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상한다고 정했다.
2남편(망인)은 2008. 1. 31. 복통으로 입원해 장 게실 · 장 마비 등을 진단받았고, 장파열이 의심돼 2008. 2. 19. 장 유착 박리술과 장 일부 절단 · 문합술을 받았다. 2008. 2. 29.부터 지남력 저하 · 미열 · 염증 수치 상승 등이 있었는데도 의료진은 구강섭취를 격려했다.
32008. 3. 7. 산소포화도가 떨어지자 네 번 시도 끝에 18분 만에 기관삽관에 성공했는데 식도에서 다량의 음식물 찌꺼기가 발견됐다. 이후 흡인성 폐렴 · 패혈성 쇼크 · 허혈성 뇌손상 · 다장기 부전으로 혼수상태에서 치료받다 2008. 7. 26. 사망했다.
4유족은 병원 운영자를 상대로 손해배상 소송을 냈고, 2011. 7. 20. 병원이 3,000만 원을 지급하는 화해권고결정이 확정됐다. 보험회사는 의료처치 면책을 들어 망인 사망과 관련한 보험금지급채무가 없다는 확인을 구했다.

법원의 판단

1면책조항의 취지는 보험이 보상하지 않는 질병을 치료하기 위한 수술 · 의료처치가 이루어지면 상해 위험이 현저히 커지므로 그 위험을 처음부터 보험 대상에서 빼고, 보상하는 상해를 치료하기 위한 의료처치의 위험만 보장하려는 데 있다고 보았다.
2그래서 질병 치료를 위한 의료처치로 증가한 위험이 현실화돼 상해가 생기면 면책조항 본문이 적용되고, 의료과실이 있었는지는 특별한 사정이 없는 한 고려할 요소가 아니라는 대법원 2008다78491 판결을 따랐다.
3망인의 사망은 장 게실 · 장 마비라는 질병을 치료하는 의료처치 과정에서 증가한 위험이 현실화된 것이므로, 의료과실로 생겼는지와 관계없이 보상하지 않는 손해라고 판단했다.
4유족은 면책조항을 설명받지 못했다고 주장했지만, 법원은 이 조항이 일반적인 보험약관에 공통으로 규정돼 온 것이어서 계약자가 별도 설명 없이도 예상할 수 있었다며 설명의무 대상이 아니라고 보았다.

결론

원고(보험회사) 청구 인용 — 망인의 사망과 관련한 상해보험 2건의 보험금지급채무는 존재하지 않는다.

실무에서 보는 것

질병 치료 중 의료사고로 사망한 경우 상해 · 재해사망보험금은 의료처치 면책조항이 핵심 쟁점이 된다. 이 판결은 병원 과실이 화해로 배상됐어도 상해보험금은 면책으로 봤다. 약관 재해분류표가 "치료 중 환자의 재난"을 재해로 넣은 보험에서 의료진 오진을 재해로 본 사례와 약관 구조가 다르다.
설명의무 판단은 이후 대법원(2013. 6. 28. 선고 2013다22058 · 2012다107051)과 다르다 — 대법원은 면책조항 자체는 유효하지만 표준약관에 있다는 이유만으로 설명의무가 면제되지는 않는다고 했다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다. 2012년 판결로 당시 약관 기준이며, 같은 쟁점이라도 약관 단서 · 치료 대상이 상해인지 질병인지에 따라 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결
대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결

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근거 · 원문

원문 — 춘천지방법원 속초지원 2012. 4. 12. 선고 2011가단4157