장기요양 등급 판정 전에 숨지면 진단비는 없다 — 대법원 2020다232709

장기요양 진단비 보험은 몸 상태가 나빠졌다는 사실이 아니라 국민건강보험공단의 등급 판정을 지급 사유로 삼는다. 피보험자가 등급 판정을 신청하고 공단 실사까지 받았지만 판정이 나오기 전에 사망한 사건에서, 대법원(2020다232709)은 사망으로 계약이 이미 소멸했고 사망 뒤 나온 판정은 법적 효력이 없다며 보험금을 인정한 원심을 파기했다. 핵심만 먼저 - 약관은 사망하면 계약이 소멸하고, 보험기간 중 공단 등급판정위원회에서 장기요양 1~3등급 판정을 받으면 보험금을 준다고 정했다. - 피보험자는 2017년 6월 8일 밤 사망했고, 공단은 사망 사실을 모른 채 6월 21일 1등급 판정을 냈다. - 하급심은 등급에 해당하는 건강 상태가 생존 중에 있었으면 충분하다고 봤다. - 대법원은 약관 문언대로 실제 판정이 있어야 하고, 사망자에 대한 판정은 효력이 없다고 판단했다. 사건의 시간표 피보험자 A씨는 2014년 한 보험회사의 장기요양 보험에 가입했다. - 2017년 6월 1일: 국민건강보험공단에 장기요양등급 판정 신청 - 2017년 6월 8일 낮: 공단 직원이 병원을 찾아 실사 - 2017년 6월 8일 23:25: A씨 사망, 이 시점에 보험계약 소멸 - 2017년 6월 21일: 공단이 사망 사실을 모르고 장기요양 1등급 판정 유족은 등급에 해당하는 상태였을 때 숨졌으니 보험금을 달라고 했고, 보험회사는 판정 전에 계약이 끝났다며 거절했다. 하급심과 대법원의 차이 1심과 2심은 유족 손을 들어줬다. 등급 판정은 행정 절차일 뿐이고, 살아 있을 때 이미 그 등급에 맞는 장기요양 상태였다면 보험금을 주는 것이 맞다는 논리였다. 대법원은 약관을 객관적으로 해석해야 한다며 원심을 뒤집었다. 대법원이 지급을 부정한 세 가지 이유 약관 문언. 약관은 공단 등급판정위원회로부터 등급을 판정받은 경우를 지급 사유로 명시하고 있다. 약관은 문구 그대로 객관적으로 읽어야 하므로, 상태가 나빴다는 것만으로는 부족하고 실제 판정 결과가 나와야 한다. 계약의 소멸. 사망과 동시에 보험계약은 끝났다. 6월 21일 판정이 나왔을 때는 이미 계약이 존재하지 않았으니, 보험기간 중 지급 사유가 생겼다고 볼 수 없다. 사망 후 판정의 효력. 노인장기요양보험법의 장기요양급여는 받는 사람이 살아 있다는 것을 전제로 한다. 그래서 신청인이 숨진 뒤에는 등급을 판정할 수 없고, 공단이 사망을 몰랐더라도 사망자에 대한 판정은 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다. 가입자와 유족이 알아둘 것 - 판정 시점이 기준이다. 장기요양 진단비는 아픈 상태가 아니라 공식 판정이 나오는 시점까지 피보험자가 살아 있어야 받을 수 있다. - 약관 문구를 본다. 장기요양 상태가 됐을 때 주는지, 등급 판정을 받았을 때 주는지 확인해야 하고, 대부분은 판정을 기준으로 한다. - 시간이 걸린다. 신청에서 판정까지 보통 몇 주가 걸리고, 이 사이에 사망하면 보험금을 받기 어려울 수 있다. 정리하면 장기요양 진단비에서는 등급 판정이라는 행정 절차와 판정 당시 피보험자의 생존이 결정적이다. 실사까지 끝났고 1등급 판정이 나왔더라도, 판정 전에 사망해 계약이 소멸했다면 지급 사유가 생기지 않는다는 것이 대법원의 결론이다. 장기요양 보험을 고르거나 청구를 앞두고 있다면 지급 사유 문구부터 확인해야 한다.