키트루다 위험분담제 환급금, 실손으로 또 받을 수 있나 — 대법원 2024다223949

고가 항암제 약값의 일부를 위험분담제로 돌려받았다면, 그 돌려받은 몫은 실손보험금으로 다시 청구할 수 없다. 대법원은 2024년 7월 11일 2024다223949 판결에서 환자의 상고를 기각하고, 환급금은 약관이 정한 "본인이 실제로 부담한 금액"에 들어가지 않는다고 본 원심을 유지했다. 기준은 영수증에 찍힌 금액이 아니라 환급까지 끝난 뒤 환자가 최종적으로 낸 금액이다. 핵심만 먼저 - 위험분담제는 신약의 효능이나 건강보험 재정 영향이 불확실할 때 그 위험 일부를 제약회사가 나눠 지는 제도로, 2014년 1월 시행됐다. - 환급형에서는 환자가 처음엔 환급률이 반영되지 않은 가격으로 내고, 나중에 공단이 차액을 돌려준다. - 문제 된 특약은 "본인이 실제로 부담한 금액"을 기준으로 급여 본인부담금의 90%, 비급여의 80%를 지급하게 돼 있었다. - 대법원은 돌려받은 금액은 실제로 부담한 금액이 아니라고 봤다. - 최종 본인부담액은 여전히 보상 대상일 수 있으니 환급 내역과 실제 부담액을 나눠 정리해야 한다. 위험분담제의 구조 대체할 약이 없는 비싼 항암제는 환자가 쓰기 어렵다. 위험분담제는 이런 신약의 접근성을 높이려는 취지로 알려져 있다. 그중 환급형은 건강보험공단이 제약회사로부터 약값의 일정 비율을 돌려받고, 그만큼을 환자에게 다시 내주는 방식이다. 면역항암제처럼 한 달 약값이 수백만 원에 이르는 치료에서는 이 차이가 크다. 병원 창구에서 처음 낸 영수증 금액과, 환급이 끝난 뒤 실제로 내 주머니에서 나간 금액이 꽤 벌어진다. 이번 분쟁은 바로 그 간극에서 시작됐다. 다툼의 내용 피보험자는 면역항암제 키트루다주를 전액 본인부담으로 처방받아 약값을 냈고, 그 뒤 위험분담제에 따라 일부를 환급받았다. 환자 쪽은 처음에 약값 전부를 본인부담으로 냈으니 그 금액을 기준으로 보상해야 한다고 했다. 보험회사는 환급으로 실제 부담이 줄었으니 줄어든 금액만 본인부담금이라고 봤다. 같은 약관 문구 "본인이 실제로 부담한 금액"을 두고 해석이 갈린 것이다. 대법원이 본 것 대법원은 약관 문구에서 답을 찾았다. 보상 대상을 실제로 부담한 금액으로 분명히 정해 두었는데, 위험분담제로 돌려받은 부분은 결국 환자가 실제로 부담한 돈이 아니다. 돌려받은 돈까지 보험금으로 다시 주면 실제 손해를 넘는 이중 보상이 된다는 취지로 읽힌다. 실손보험은 실제로 생긴 손해를 메우는 보험이다. 그래서 다른 제도나 제3자에게서 보전받은 금액은 보상에서 빠지는 경우가 많고, 이 판결도 그 원리와 맞닿아 있다. 판단의 기준은 환급과 보전을 모두 반영한 뒤 최종적으로 환자가 부담한 금액이다. 청구 전에 확인할 것 손해사정 일을 5년째 하면서 보면 항암 치료비는 금액이 커서 다툼도 잦다. 환급 전 영수증만 보고 보험금을 기대했다가 실제 지급액이 적어 당황하는 경우를 자주 만난다. 고가 항암 치료라면 청구 전에 세 가지를 병원과 공단 자료로 확인해 두는 것이 좋다. - 처방받은 약이 위험분담제 적용 약제인지 - 환급금이 얼마인지 - 환급 후 실제 본인부담액이 얼마인지 이 세 가지가 정리돼 있으면 보험금 산정에서 생길 불필요한 다툼을 크게 줄일 수 있다. 다만 개별 사안의 결론은 가입한 약관과 사실관계에 따라 달라질 수 있다. 정리하면 위험분담제는 고가 신약의 위험을 제약회사가 나눠 지게 해 환자 접근성을 높이는 제도다. 대법원은 2024다223949에서 이렇게 환급받은 금액은 실손보험의 본인부담금이 아니라고 판단했다. 실손은 실제 부담액을 메우는 보험이므로, 돌려받은 돈은 빼고 최종적으로 남은 본인부담액을 기준으로 청구해야 한다.