본문으로 건너뛰기
손사인SONSAIN

판례 · 결정례대법원 판례실손의료비

위험분담제로 제약회사에서 돌려받은 면역항암제 약값은 입원의료비 보상대상이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다2239492024. 07. 11

한 줄 결론상고기각 — 위험분담제 환급금은 보험금 지급대상이 아니라고 본 원심이 확정됐다. 보험회사 승소 방향이다.

실무 포인트고가 항암제의 위험분담제 환급금은 보상대상에서 빠진다. 영수증 금액과 최종 실제 부담액이 다를 수 있어 환급 내역을 함께 본다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 실손의료비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

"본인이 실제로 부담한 금액"을 보상하는 질병입원의료비 특약에서, 피보험자가 면역항암제를 전액본인부담으로 낸 뒤 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 금액도 보험금 지급대상인가.

사실관계

  • 1보험계약자(원고)는 2016. 10. 12. 배우자를 피보험자, 자신을 보험수익자로 해 보험기간 2016. 10. 12.부터 2075. 10. 12.까지인 보험계약을 체결했다.
  • 2계약에는 질병 입원 시 본인부담액 중 급여 90%와 비급여 80%를 합한 금액을 보상하는 갱신형 질병입원의료비 특약이 있었다. 약관은 "요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90% … 비급여(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%"를 지급대상으로 정했다.
  • 3피보험자는 대학병원 종양혈액내과에 입원해 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 약제비용을 냈고, 이후 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용 일부를 환급받았다.
  • 4계약자는 환급금을 포함한 본인부담금 전부를 보상하라고 청구했다. 원심(서울중앙지법 2024. 2. 8. 선고 2023나29897)은 환급금 상당액이 지급대상인 본인부담금에 해당하지 않는다고 판단했다.

법원의 판단

  • 1위험분담제는 신약의 효능 · 보험재정 영향의 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로 2014. 1.부터 시행됐다. 전액본인부담 약제를 처방받아 전액을 낸 경우에는 공단이 아니라 가입자가 직접 제약회사에 환급금을 신청해 받는다고 정리했다.
  • 2약관은 평균적 고객 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 다의적일 때만 고객에게 유리하게 해석하며 일의적이면 그럴 여지가 없다고 했다.
  • 3문언상 실제로 부담하는 부분만 지급대상이고, 환급금은 결국 약제비용 일부를 제약회사가 부담한 것이어서 실제 부담한 요양급여비용이 아니라고 봤다. 이 특약은 손해보험의 일종이라 손해 전보를 넘는 이득은 원칙에 반할 여지가 있어, 환급금은 지급대상에서 빠진다고 일의적으로 해석된다고 했다.
  • 4명시 · 설명의무는 계약자가 예측하지 못한 불이익을 막기 위한 것이어서, 거래상 일반적 · 공통적이라 예상할 수 있는 사항은 대상이 아니다. 실제 부담하지 않은 부분이 보상되지 않는다는 점은 별도 설명 없이도 알 수 있어 설명의무 대상이 아니라고 했다.

결론

상고기각 — 위험분담제 환급금은 보험금 지급대상이 아니라고 본 원심이 확정됐다. 보험회사 승소 방향이다.

실무에서 보는 것

  • 면역항암제 등 위험분담제 약제는 청구 시점의 영수증 금액과 최종 실제 부담액이 다를 수 있다. 제약회사 환급 여부를 확인하는 것이 보상액 산정의 출발점이 된다.
  • "본인이 실제로 부담한 금액" 문언 아래서 환급 · 할인분이 빠진다는 판단은 지인할인 사건(2023다240916)과 같은 흐름이다.
  • 설명의무 위반 주장도 "설명 없이도 알 수 있는 사항"이라는 이유로 배척됐다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

  1. 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
  2. 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
  3. 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
  4. 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
  5. 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
  6. 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

관련 판례 · 결정례

근거 · 원문

이 주제를 한 번에 정리한 글실손 통원 한도1회 한도 · 연간 횟수 · 공제금액 · 외래와 처방조제 합산 · 같은 날 두 병원(세대별)

이 판례를 다룬 가이드

판례 · 결정례는 한 사건의 결론입니다. 내 약관 문구와 사실관계가 어디서 다른지, 손해사정 실무자 · 수험생이 모인 게시판에 물어보세요.

닉네임으로 올라갑니다로그인은 올릴 때 한 번(카카오 · 네이버)

현업 · 합격생이 답하고, 답이 달리면 알림으로 알려 드립니다.다른 질문 둘러보기 →

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.