판례 · 결정례대법원 판례실손의료비

위험분담제로 제약회사에서 돌려받은 면역항암제 약값은 입원의료비 보상대상이 아니다

대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다2239492024. 07. 11

한 줄 결론상고기각 — 위험분담제 환급금은 보험금 지급대상이 아니라고 본 원심이 확정됐다. 보험회사 승소 방향이다.

쟁점

"본인이 실제로 부담한 금액"을 보상하는 질병입원의료비 특약에서, 피보험자가 면역항암제를 전액본인부담으로 낸 뒤 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 금액도 보험금 지급대상인가.

1보험계약자(원고)는 2016. 10. 12. 배우자를 피보험자, 자신을 보험수익자로 해 보험기간 2016. 10. 12.부터 2075. 10. 12.까지인 보험계약을 체결했다.
2계약에는 질병 입원 시 본인부담액 중 급여 90%와 비급여 80%를 합한 금액을 보상하는 갱신형 질병입원의료비 특약이 있었다. 약관은 "요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90% … 비급여(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%"를 지급대상으로 정했다.
3피보험자는 대학병원 종양혈액내과에 입원해 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 약제비용을 냈고, 이후 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용 일부를 환급받았다.
4계약자는 환급금을 포함한 본인부담금 전부를 보상하라고 청구했다. 원심(서울중앙지법 2024. 2. 8. 선고 2023나29897)은 환급금 상당액이 지급대상인 본인부담금에 해당하지 않는다고 판단했다.

1위험분담제는 신약의 효능 · 보험재정 영향의 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로 2014. 1.부터 시행됐다. 전액본인부담 약제를 처방받아 전액을 낸 경우에는 공단이 아니라 가입자가 직접 제약회사에 환급금을 신청해 받는다고 정리했다.
2약관은 평균적 고객 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 다의적일 때만 고객에게 유리하게 해석하며 일의적이면 그럴 여지가 없다고 했다.
3문언상 실제로 부담하는 부분만 지급대상이고, 환급금은 결국 약제비용 일부를 제약회사가 부담한 것이어서 실제 부담한 요양급여비용이 아니라고 봤다. 이 특약은 손해보험의 일종이라 손해 전보를 넘는 이득은 원칙에 반할 여지가 있어, 환급금은 지급대상에서 빠진다고 일의적으로 해석된다고 했다.
4명시 · 설명의무는 계약자가 예측하지 못한 불이익을 막기 위한 것이어서, 거래상 일반적 · 공통적이라 예상할 수 있는 사항은 대상이 아니다. 실제 부담하지 않은 부분이 보상되지 않는다는 점은 별도 설명 없이도 알 수 있어 설명의무 대상이 아니라고 했다.

상고기각 — 위험분담제 환급금은 보험금 지급대상이 아니라고 본 원심이 확정됐다. 보험회사 승소 방향이다.

면역항암제 등 위험분담제 약제는 청구 시점의 영수증 금액과 최종 실제 부담액이 다를 수 있다. 제약회사 환급 여부를 확인하는 것이 보상액 산정의 출발점이 된다.
"본인이 실제로 부담한 금액" 문언 아래서 환급 · 할인분이 빠진다는 판단은 지인할인 사건(2023다240916)과 같은 흐름이다.
설명의무 위반 주장도 "설명 없이도 알 수 있는 사항"이라는 이유로 배척됐다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.