판례 · 결정례대법원 판례실손의료비

병원이 지인할인해 준 입원의료비는 보상대상이 아니다 — 작성자 불이익 원칙 적용 안 돼

대법원 2024. 10. 31. 선고 2023다2409162024. 10. 31

한 줄 결론파기환송 — 할인 전 의료비를 기준으로 보험금을 인정한 원심을 파기해 서울고등법원으로 돌려보냈다. 할인분은 보상대상이 아니라는 방향(보험회사 승소 방향)이다.

쟁점

"국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용"을 보상하는 입원의료비 특약에서, 의료기관이 지인할인 명목으로 깎아 준 금액도 보험금 산정 기준에 들어가는가.

1피보험자(피고)는 2005. 10. 17. 보험회사(원고)와 보험기간 2005. 10. 17.부터 2042. 10. 17.까지인 보험계약을 체결했다.
2계약에는 상해 · 질병 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액과 병실료 차액의 50%를 보상하는 입원의료비 담보(365일 한도) 특별약관이 있었다. 특약 제1조 제4항 1문은 "국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 … 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)"을 보상한다고 정했다.
3피보험자는 2016. 1. 4.부터 2021. 3. 24.까지 병원 등에서 총 11회 입원치료를 받고 입원치료비 보험금을 청구했다.
4보험회사는 청구 금액 중 "지인할인 명목의 할인금"은 실제 지출하지 않은 것이라며 지급을 거부하고 채무부존재확인의 소를 냈다.
5원심(서울고법 2023. 4. 27. 선고 2022나2024849)은 약관 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 한다며, 할인 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정해야 한다고 보고 보험회사의 청구를 기각했다.

1약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하되 문언과 함께 전체적인 논리적 맥락 속 의미도 고려한다. 그래도 다의적이어서 뜻이 명확하지 않을 때에만 고객에게 유리하게 해석하고, 일의적으로 해석되면 그럴 여지가 없다고 했다.
2문언상 "피보험자가 부담하는" 비급여 진료비용이 지급대상이다. 비급여 진료비용은 부담 여부 · 액수가 의료기관과 환자 사이 사적 자치에 맡겨져 있고, 미리 고지한 비용(의료법 제45조 제1항) 범위에서 개별 진료계약으로 확정되므로, 지인할인으로 확정된 금액이 환자가 부담하는 비용이라고 봤다.
3이 특약은 본인부담금 · 비급여 진료비용을 보상하는 손해보험의 일종이어서, 손해 전보를 넘어 이득을 주는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다고 했다.
4이를 종합하면 약관 조항은 실제로 부담하는 비급여 진료비용을 담보하고 할인받은 부분은 보상대상이 아니며 다의적으로 해석되지 않는다고 했다. 계약 당시 할인 문제를 충분히 반영하지 않았다거나 이후 "실제 부담"만 보상한다는 표준약관이 제정됐다는 사정으로 해석이 달라지지 않는다고 봤다.

파기환송 — 할인 전 의료비를 기준으로 보험금을 인정한 원심을 파기해 서울고등법원으로 돌려보냈다. 할인분은 보상대상이 아니라는 방향(보험회사 승소 방향)이다.

"실제로 부담한 금액" 문언이 들어가기 전 약관에서도 할인분은 보상대상에서 빠진다는 판단이다. 할인 전 금액이 아니라 환자가 실제로 낸 금액이 기준이 된다.
작성자 불이익 원칙은 해석의 첫 단계가 아니라 마지막 보충 수단이다. 원심과 대법원이 갈린 지점이 바로 여기다.
할인 · 환급처럼 "누가 최종 부담했는지"가 문제 되는 사안에서 참고된다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.