위험분담제 항암제 약값 중 제약사 환급 예정액 — 실제 부담하지 않은 돈이라 실손 보상에서 빼는 처리 유지(대법원 기준)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론보험사 쪽 — 위험분담제 환급 예정액을 제외한 실손 지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실무 포인트위험분담제 환급분은 실손에서 빠진다는 것이 대법원 기준이고, 금감원 실무도 그대로 따랐다. 대법원은 이 사정이 보험사의 명시 · 설명의무 대상도 아니라고 봤다.

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쟁점

유방암 치료로 위험분담제 대상 항암제를 투여받은 환자가 제약회사로부터 환급받을 금액도 실손의료보험금 지급 대상인가.

1신청인은 유방암 치료를 위해 위험분담제 대상 항암제를 투여하는 항암치료를 받고 실손의료보험금을 청구했다.
2보험사는 신청인이 부담한 약제비 중 제약회사로부터 환급받을 예정인 금액을 빼고 보험금을 지급했다.
3신청인은 제약회사의 환급은 실손보험과 무관한 신청인과 제약회사 사이의 계약인데 그 금액을 보험금에서 빼는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청했다.
4위험분담제는 약효가 보편적으로 입증되지 않은 항암제 · 희귀질환치료제 등 고가약제에 대한 접근성을 높이려고, 제약사 제시 가격과 공단이 인정한 요양급여수가의 차액을 사후에 제약회사 등이 공단과 환자에게 환급하게 하는 제도다(국민건강보험공단, 2014년 1월부터 시행).

1대법원(2024. 7. 11. 선고 2024다223949)은 피보험자가 위험분담제에 따라 약제비용 일부를 환급받아 그만큼 실제 부담하지 않게 됐다면, 그 환급금 상당액은 보상하는 손해에 포함되지 않는다고 봤다.
2신청인은 항암제를 투여받고 제약회사로부터 약제비를 환급받을 예정이었다.
3손해보험의 이득금지원칙 등에 따라 실손보험금은 환자가 치료를 위해 실제로 부담한 의료비를 대상으로 하고, 실제 손해를 넘어 이득을 주는 결과는 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다.
4실무담당자는 환급액을 빼고 지급한 보험사 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

보험사 쪽 — 위험분담제 환급 예정액을 제외한 실손 지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

이 쟁점의 기준은 대법원 2024다223949 판결이다 — 환급분은 실손 보상에서 빠지고, 그 사정은 보험사의 명시 · 설명의무 대상도 아니다.
본인부담상한제로 공단에서 돌려받는 금액도 같은 논리(실제 부담하지 않은 돈 제외)로 처리됐다.
분쟁조정 실무담당자의 처리 결과다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 환급 구조가 다르면 결론이 갈릴 수 있다.