확정된 손해사정서와 보험사의 지급 결정 — 금융위 유권해석(2024. 2. 27.)

보험회사는 손해사정서를 받으면 지체 없이 심사해 보험금을 지급해야 하고, 손해사정서와 다른 금액으로 고쳐 지급할 수 있는 것은 보험업감독규정 제9-21조 제6항 단서의 사유가 있을 때뿐이다. 금융위원회가 2024. 2. 27. 회신한 유권해석의 요지다. 개정 보험업법 제185조는 보험회사가 정당한 사유 없이 위탁한 손해사정에 끼어드는 것을 막고, 한쪽에 유리한 손해사정은 보험업법 제209조에 따라 1천만 원 이하 과태료 대상이 될 수 있다. 핵심만 먼저 - 지급할 보험금액을 정하는 주체는 상법 제658조에 따라 보험회사다. - 그러나 통상은 접수된 손해사정서대로 지급해야 하고, 정정 지급은 감독규정 단서 사유가 있을 때만 된다. - 보정 요청 사유는 사실과 다를 때, 자체 조사와 다를 때, 법규 · 약관에 어긋날 때 세 가지다. - 계약자는 손해사정서 열람 · 사본 교부를 요구할 수 있다. 질의가 나온 배경 보험금을 청구했다가 "심사 결과 지급이 어렵다"는 통보를 받는 일은 드물지 않다. 그 결정을 누가, 어떤 권한으로 내리는지를 두고 한 손해사정사가 금융위원회에 30개 항목을 물었고, 그 답이 2024년 2월 공개됐다. 실무에서 자주 맞닥뜨리는 쟁점을 짚은 것이어서 내용을 정리해 둔다. 결정권은 보험회사, 기준은 손해사정서 금융위는 지급할 보험금액을 정하는 것은 상법 제658조에 따라 보험회사라고 답했다. 다만 보험업감독규정 제9-21조 제6항은 통상 보험회사가 손해사정사가 낸 손해사정서에 따른 보험금을 지급하도록 하고, 단서의 사유가 있을 때만 고쳐서 지급하게 한다. 질의인은 그렇다면 실제 판정권은 손해사정사에게 있는 것 아니냐고 다시 물었다. 금융위는 보험회사가 금액을 정하되, 감독규정에 따라 손해사정서의 보험금을 정정해 지급할 수 있다는 취지를 그대로 유지했다. 보험회사가 손댈 수 있는 경우 확정된 손해사정서를 받았다면 원칙은 그대로 지급하는 것이다. 보험회사가 고치거나 보완하라고 요청(보정)할 수 있는 경우는 셋으로 한정된다. - 손해사정서 내용이 사실과 다르다고 밝혀졌을 때 - 보험회사가 따로 조사 · 확인한 내용과 다르다고 밝혀졌을 때 - 손해사정서 내용이 관련 법규나 약관에 어긋날 때 보정이 끝나면 확정된 손해사정서대로 지급해야 한다. 이런 사유 없이 직권으로 부지급을 통보하는 관행이 정당하냐는 질문이 여러 번 반복됐다. 금융위는 개별 사실관계에 따라 판단할 일이라고 하면서도 위 원칙 자체는 흔들림 없이 확인했다. 자회사 손해사정업체와 보험회사의 지시 독립손해사정사가 보험회사와 보험금을 두고 합의하거나 절충하는 것은 보험업감독규정 제9-14조 제1항 제6호가 금한다. 보험회사 자회사인 손해사정업체도 현행 법규에서는 독립손해사정업자로 분류되므로 같은 금지가 적용된다. 개정 보험업법 제185조는 보험회사가 자기에게 유리하게 손해사정을 하라고 강요하는 등 정당한 사유 없이 위탁한 손해사정에 개입하는 것을 금지한다. 제189조 제3항은 한쪽에 유리한 손해사정, 그리고 보험금 지급을 조건으로 한 합의 요구를 금지한다. 어기면 제209조에 따라 1천만 원 이하 과태료가 매겨질 수 있다. 현장에서 자회사 손해사정업체 담당자가 "보험사가 정한 기준대로 할 뿐"이라고 말하는 것을 종종 듣는다. 유권해석의 취지에 비춰 보면 그런 일하는 방식 자체가 문제가 될 수 있다. 계약자가 쓸 수 있는 권리 - 열람 · 사본 교부: 보험업감독규정 제9-20조 제4항에 따라 보험회사는 요청이 있으면 손해사정서를 보여 주거나 사본을 내줘야 한다. - 정정 사유 확인: 손해사정서와 다른 금액이 지급됐다면 제9-21조 제6항 단서 가운데 어느 사유인지 설명을 요구할 수 있다. - 민감정보: 보험업법 시행령 제99조 제2항에 따라 손해사정서에 건강정보 같은 민감정보를 넣으려면 피보험자 동의가 있어야 하고, 동의가 없으면 지우거나 비식별 처리해야 한다. - 민원: 보험회사 등의 불법행위가 있으면 금융감독원에 민원이나 신고를 낼 수 있다는 것이 금융위 답변이다. 자주 헷갈리는 점 유권해석은 법령 그 자체가 아니라 감독당국의 해석 기준으로 알려져 있다. 그래도 감독 실무와 분쟁 처리에 미치는 영향이 커서 보험금 다툼에서 근거 자료로 쓸 만하다. 독립손해사정사를 선임했다고 그 결과가 곧바로 확정되는 것도 아니다. 보험회사는 보정을 요청할 수 있다. 다만 보정을 거쳐 확정된 손해사정서라면 그에 따라 지급해야 한다는 것이 금융위의 해석이다. 손해사정서와 다르게 지급됐는데 단서 사유에 대한 설명이 납득되지 않는다면, 서면으로 사유를 요구한 뒤 금융감독원 민원을 검토할 수 있다. 정리하면 보험금액을 정하는 주체는 보험회사지만, 확정된 손해사정서는 지급의 원칙적 기준이다. 보험회사의 보정 요청은 감독규정이 정한 세 가지 사유가 있을 때만 가능하다. 손해사정서를 열람하거나 사본을 받고, 정정 사유를 확인하는 것은 계약자가 요구할 수 있는 권리다.