손해사정서 교부 — 손해사정서 뜻, 교부 의무(누구에게 · 언제 · 어떻게), 교부 동의(민감정보), 보험사 소속 · 위탁 · 독립 손해사정사 차이, 손해사정사 금지행위

보험업법 제185조 ①은 보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정을 "손해사정"이라고 정의한다. 손해사정서는 이 일을 한 손해사정사 · 손해사정업자가 그 결과를 적은 문서다. 무엇을 담는지는 제188조가 정한 손해사정사의 업무에서 나온다 — 손해 발생 사실의 확인, 보험약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단, 손해액 및 보험금의 사정, 이 세 업무와 관련된 서류의 작성 · 제출 대행, 보험회사에 대한 의견 진술.

손해사정서는 결론을 정하는 문서가 아니라 판단 재료를 만드는 문서다. 사정서는 회사와 계약자 쪽에 함께 교부되고, 보험금을 지급할지 최종적으로 정하는 것은 보험회사다. 그래서 사정서에는 지급으로 적혀 있는데 회사가 부지급했다면, 회사가 어떤 근거로 사정서와 다르게 결정했는지가 쟁점이 된다.

같은 사고에 손해사정서가 둘 나오기도 한다. 회사 쪽 손해사정과 계약자 쪽이 선임한 손해사정이 각각 사정서를 내는 경우다. 두 문서의 결론이 다르면 어느 쪽이 진료기록 · 약관 문언 · 장해분류표 기준을 더 구체적으로 인용했는지로 갈린다.

• 손해 발생 사실의 확인 — 사고가 실제로 났는지, 언제 · 어디서 · 어떻게(제188조 1호)
• 약관 · 관계 법규 적용의 적정성 판단 — 보상 대상인지, 면책인지, 어느 담보인지(2호)
• 손해액 · 보험금의 사정 — 손해액 계산과 약관에 따른 보험금 산정(3호, 제185조 ①의 "손해사정")
• 관련 서류 작성 · 제출 대행과 보험회사에 대한 의견 진술 — 앞의 세 업무에 붙은 부수 업무(4호 · 5호)

제185조 ①은 대통령령으로 정하는 보험회사가 손해사정을 직접 하거나 손해사정사 · 손해사정업자를 선임해 위탁하도록 정한다. 대상 회사는 시행령 제96조의3 ①이 정한다 — 손해보험상품(보증보험계약은 제외)을 파는 회사와 제3보험상품을 파는 회사. 그래서 생명보험회사도 상해 · 질병 · 간병 담보를 팔면 이 의무를 진다.

예외는 둘이다. 보험사고가 외국에서 난 경우, 그리고 보험계약자 등이 금융위원회가 정하는 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임했고 보험회사가 이에 동의한 경우(제185조 ① 단서). 두 번째 예외가 흔히 "독립 손해사정사"라고 부르는 계약자 쪽 선임이다.

정리하면 청구인이 만나는 손해사정은 세 갈래다. 회사가 손해사정사를 고용해 직접 하는 경우, 회사가 자회사 손해사정법인이나 다른 손해사정법인 · 손해사정사에 위탁하는 경우, 계약자 쪽이 선임한 경우. 금융위원회 자료(2021-05-24 보도자료)는 2019년 기준 보험회사 위탁 손해사정의 75%가 자회사에 맡겨졌다고 적었다. 조사 담당자가 어느 갈래인지는 명함과 손해사정서의 발행 주체로 알 수 있다.

• 직접(고용) — 회사가 고용한 손해사정사가 한다. 회사의 준수사항은 제185조 ③
• 위탁 — 자회사 또는 다른 손해사정업자 · 손해사정사가 한다. 회사의 준수사항은 제185조 ④ · ⑤, 손해사정사의 교부 의무는 제189조 ①
• 계약자 선임 — 계약자 등이 선임하고 회사가 동의한 경우(제185조 ① 단서 2호 · ②). 교부 의무는 제189조 ②

교부 의무는 세 조문에 나뉘어 있다. 보험회사가 직접 손해사정을 했으면 제185조 ③ 3호가 회사에게, 손해사정서를 작성한 경우 지체 없이 보험계약자 · 피보험자 · 보험금청구권자에게 내어 주고 그 중요한 내용을 알려 주라고 정한다. 위탁받은 손해사정사 · 손해사정업자는 제189조 ①에 따라 보험회사 · 보험계약자 · 피보험자 · 보험금청구권자 네 곳에 같은 방식으로 내어 주고 중요한 내용을 알려야 한다. 계약자 등이 선임한 손해사정사는 제189조 ②에 따라 보험회사와 보험계약자 등에게 내어 주고 알려야 한다.

"언제"는 세 조문 모두 "지체 없이"다. 제185조 ③ 3호와 제189조 ①은 "손해사정서를 작성한 경우에", 제189조 ②는 "손해사정업무를 수행한 후"라고 적는다. 날짜로 정한 기한은 조문에 없다.

"어떻게"는 시행령이 정한다. 회사 직접 수행은 시행령 제96조의3 ②, 위탁은 시행령 제99조 ① — 둘 다 서면 · 문자메시지 · 전자우편 · 팩스 또는 그 밖에 이와 유사한 방법이다. 종이로만 줘야 하는 것은 아니다. 계약자 선임(제189조 ②)에는 교부 방법을 대통령령에 맡기는 문구가 없다.

교부만이 아니라 "중요한 내용을 알려" 주는 것까지가 의무다. 누구 편에서 선임됐든 손해사정서는 양쪽에 다 간다 — 계약자 쪽이 선임한 손해사정사의 사정서도 보험회사에 교부돼야 하고, 한쪽에만 주는 사정서는 조문과 맞지 않는다.

• 회사 직접 수행 — 제185조 ③ 3호 · 교부 상대: 계약자 · 피보험자 · 보험금청구권자 · 방법: 시행령 제96조의3 ②(2024-07-02 신설)
• 위탁 손해사정사 — 제189조 ① · 교부 상대: 보험회사 · 계약자 · 피보험자 · 보험금청구권자 · 방법: 시행령 제99조 ①(2018-08-07 신설)
• 계약자 등이 선임한 손해사정사 — 제189조 ② · 교부 상대: 보험회사 및 보험계약자 등 · 방법 위임 없음
• 공통 — 지체 없이, 손해사정서를 내어 주고 그 중요한 내용을 알려 줄 것

"손해사정서 교부 동의서"라는 이름의 서식이 법령에 있는 것은 아니다. 조문에 있는 동의는 시행령 제99조 ②의 민감정보 동의다. 보험회사로부터 위탁받은 손해사정사 · 손해사정업자는 제189조 ①의 손해사정서에 피보험자의 건강정보 등 개인정보 보호법 제23조 제1항의 민감정보가 들어 있으면 피보험자의 동의를 받아야 하고, 동의를 받지 않았으면 그 민감정보를 삭제하거나 식별할 수 없도록 해야 한다.

이 동의가 필요한 이유는 교부 상대에 있다. 위탁 손해사정서는 보험회사 · 계약자 · 피보험자 · 보험금청구권자 네 곳에 가므로, 계약자와 피보험자가 다른 계약(타인을 위한 보험, 단체보험)에서는 피보험자 아닌 사람에게 피보험자의 진단명 · 검사 결과가 넘어갈 수 있다. 동의가 없으면 그 부분을 지우거나 가린 사정서가 교부된다.

조문의 대상은 "보험회사로부터 위탁받은" 손해사정사다. 회사가 직접 수행할 때의 교부 방법을 정한 시행령 제96조의3 ②에는 같은 동의 문장이 없다. 다툼은 두 방향으로 생긴다 — 동의 없이 작성된 사정서가 제3자에게 넘어갔는지, 반대로 동의를 이유로 교부 자체를 미루는지.

보험금 심사 중에 서명하는 조사 동의서는 이것과 다른 문서다. 질병 · 상해보험 표준약관 제8조 ⑥은 지급사유 조사와 관련한 의료기관 · 국민건강보험공단 · 관공서에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의하도록 하고, 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 지급하지 않는다고 정한다. ⑦은 동의를 요청할 때 조사목적 · 사용처 등을 명시하고 설명하도록 한다. 금감원 분쟁조정 제2009-74호는 개정 전 약관 사안에서, 청구 서류에 합리적 의심을 뒷받침할 반증 없이 조사 미동의만으로 지급을 미룬 것을 부당하다고 봤다.

• 민감정보 동의(시행령 제99조 ②) — 사정서에 피보험자 건강정보가 들어갈 때 피보험자에게 받는 동의. 없으면 삭제 · 비식별 처리
• 조사 동의(표준약관 제8조 ⑥ · ⑦) — 심사 중 의료기관 · 건보공단 · 관공서 서면 조사에 대한 동의. 조사목적 · 사용처 명시
• 서명 전에 — 문서 제목, 동의 대상(누구의 어떤 정보), 제공받는 곳, 목적 · 사용처가 적혀 있는지 읽는다

보험사 소속(고용). 회사가 직접 손해사정을 하면 제185조 ③이 회사에 네 가지를 지운다 — 손해사정사를 고용해 담당하게 할 것, 고용한 손해사정사의 평가기준에 보험금 삭감을 유도하는 지표를 쓰지 않을 것, 손해사정서를 교부하고 중요한 내용을 알릴 것, 금융위원회 고시 사항을 지킬 것. 이 항들(2024-02-06 신설, 2024-08-07 시행)은 제209조의 과태료 목록에는 없다.

위탁. 회사가 위탁하면 제185조 ④에 따라 선정기준 · 위탁 범위 등을 담은 업무위탁기준을 만들어 지켜야 하고, 자회사인 손해사정업자에게 대통령령 비율을 넘겨 위탁하면 선정기준과 선정 결과를 이사회에 보고하고 홈페이지에 공시해야 한다. 그 비율은 시행령 제96조의3 ④ — 직전 사업연도 전체 손해사정업무 중 위탁된 손해사정업무가 차지하는 비율의 100분의 50이다. 제185조 ⑤는 위탁계약서 미교부, 수수료 미지급 · 환수, 계약서 밖 사유의 해지, 회사에 유리하게 하라는 강요 같은 불공정행위 여덟 가지를 금지하고, 시행령 제96조의3 ⑤는 실적 평가에서 정당한 사유 없이 자회사를 우대하는 행위를 더한다. 이 ⑤ 위반만 과태료 대상이다(제209조 ⑦ 18호).

위탁과 이해충돌. 시행령 제99조 ③ 3호는 이해관계자가 모집한 계약의 사고를 손해사정하는 것을 금지하면서, 보험회사 또는 보험회사가 출자한 손해사정법인 소속 손해사정사가 그 회사의 계약을 다루는 것은 괄호로 제외한다. 자회사 위탁이 이 금지에 걸리지 않는 근거이고, 대신 제185조 ④의 공시 의무가 붙는다.

독립(계약자 선임). 제185조 ②는 계약자 등이 손해사정사를 선임하려고 회사에 알리면, 그 손해사정사가 금융위원회의 선임 동의기준을 충족하는 한 회사가 동의해야 한다고 정한다(2024 신설). 동의되면 제185조 ① 단서 2호에 따라 회사의 손해사정 의무가 면제되는 구조다. 동의 없이 위임계약만 맺은 경우는 단서 2호에 해당하지 않아 회사 쪽 손해사정이 그대로 진행된다. 동의기준의 세부와 비용 부담은 조문이 아니라 금융위원회 기준에 있다. 금융위 · 금감원의 2차 보험개혁회의(2024-08-08)는 선임 가능 상품을 실손보험 청구 건에서 손해사정이 필요한 모든 보험상품으로, 선임 요청 기한을 3영업일에서 10영업일로 넓히고 보험사가 선임 · 동의기준을 사전 안내하도록 하는 방향을 발표했다.

셋에 공통인 것. 누가 고용 · 위탁 · 선임했든 손해사정사는 제189조 ③의 금지행위를 똑같이 지고, 2024년 신설된 1의2호는 보험회사 또는 보험계약자 등 어느 일방에 유리하도록 손해사정업무를 수행하는 것을 금지한다. 계약자가 선임한 손해사정사라도 계약자에게 유리하게만 사정하면 이 호에 걸리는 구조다. "선임하면 결과가 달라진다"는 식의 안내는 이 조문, 그리고 과대 · 허위 표시 · 광고를 금지한 제189조의2와 충돌한다.

• 보험사 소속(고용) — 회사 의무: 고용 · 삭감 유도 지표 금지 · 사정서 교부(제185조 ③)
• 위탁 — 회사 의무: 업무위탁기준 · 자회사 위탁 공시 · 불공정행위 금지(제185조 ④ · ⑤) / 손해사정사 의무: 네 곳 교부 · 민감정보 동의(제189조 ①, 시행령 제99조 ②)
• 독립(계약자 선임) — 회사: 동의기준 충족 시 동의 의무(제185조 ②) / 손해사정사: 회사와 계약자 등 양쪽 교부(제189조 ②)
• 공통 — 제189조 ③ 금지행위(어느 일방에 유리한 수행 금지 포함), 제188조 업무 범위, 제189조의2 표시 · 광고 제한

제189조 ③ 앞부분은 손해사정사(제186조 ③의 보조인 포함) · 손해사정업자가 손해사정업무를 수행할 때 보험계약자, 그 밖의 이해관계자들의 이익을 부당하게 침해해서는 안 된다는 일반 의무다. 뒷부분 각 호가 구체적 금지행위이고, 열거되지 않은 행위도 앞부분에는 걸릴 수 있다.

과태료는 호마다 다르다. 제189조 ① · ②(교부 · 설명) 위반은 1천만원 이하 과태료(제209조 ⑦ 19호), ③ 각 호 중 1호와 2호를 뺀 나머지 위반도 1천만원 이하(20호)다. 1호(고의 은폐 · 거짓 사정)와 2호(개인정보 누설)는 과태료 목록에서 빠져 있고 다른 벌칙 조문의 영역이다. 과태료는 금융위원회가 부과한다(제209조 ⑨).

등록과 업무에 대한 제재는 따로 있다. 제190조는 보험설계사 등록취소 · 업무정지 조문(제86조)을 준용하고, 제192조 ①은 금융위원회가 직무를 게을리하거나 부적절한 행위를 했다고 인정하면 6개월 이내 업무정지를 명하거나 해임하게 할 수 있다고 정한다.

표시 · 광고와 명칭도 제한된다. 제189조의2(2024-08-07 시행)는 손해사정사가 아닌 자가 손해사정업무를 하는 것으로 오인될 우려가 있는 표시 · 광고와, 손해사정사 · 손해사정업자의 과대 · 허위 등 보험계약자 등에게 피해를 줄 우려가 있는 표시 · 광고를 금지한다(1천만원 이하, 제209조 ⑦ 21호). 제187조의2는 등록한 손해사정사 · 손해사정업자가 아닌 자의 손해사정사 또는 유사 명칭 사용을 금지한다(5백만원 이하, 제209조 ⑧). 무엇이 과대 · 허위인지의 기준은 조문에 없다.

• 1호 — 고의로 진실을 숨기거나 거짓으로 손해사정을 하는 행위
• 1의2호(2024 신설) — 보험회사 또는 보험계약자 등 어느 일방에 유리하도록 손해사정업무를 수행하는 행위
• 2호 — 업무상 알게 된 보험계약자 등에 관한 개인정보를 누설하는 행위
• 3호 — 타인으로 하여금 자기의 명의로 손해사정업무를 하게 하는 행위(명의 대여)
• 4호 — 정당한 사유 없이 손해사정업무를 지연하거나 충분한 조사 없이 손해액 · 보험금을 산정하는 행위
• 5호 — 이미 제출받은 서류와 중복되는 서류나 손해사정과 관련 없는 서류 · 정보를 요청해 손해사정을 지연하는 행위
• 6호 — 보험금 지급을 요건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구하는 행위
• 7호(시행령 제99조 ③) — 등록된 업무범위 밖의 손해사정, 자기 또는 이해관계자의 보험사고 손해사정, 이해관계자가 모집한 계약의 보험사고 손해사정(회사 · 회사 출자 법인 소속의 자기 회사 계약은 제외)

제188조의 다섯 가지 업무에는 보험회사와 합의금을 협상하거나 화해를 주선하는 일, 소송을 대리하는 일이 없다. 판례는 이 경계를 여러 번 그었다. 대법원 2000도1405 는 보험사 요청으로 손해사정보고서의 근거를 밝히고 타당성 의견을 내는 것은 필요할 수 있어도, 보수를 받고 배상액 결정에 관해 중재 · 화해를 하는 것은 손해사정인의 업무범위에 속하는 필요사항이 아니라고 봤다. 2000도513 도 손해사정인이 돈을 받고 피해자를 대리해 보험사와 화해를 주선하는 것을 업무 범위 밖으로 봤다.

보수 구조가 결합되면 변호사법 문제가 된다. 대법원 94도563 은 손해사정업무를 위임받은 손해사정인이 피해자를 대신해 보험사와 과실비율 · 소득액 등을 절충하고 합의를 유도 · 입회하며 합의금의 일정 비율을 수수료로 받은 행위를 구 변호사법 위반으로 봤다. 2021도10046 은 보험가입자를 위해 보험금 청구를 대리하거나 사실상 주도하는 것을 손해사정사의 업무범위를 벗어난 법률사무 취급으로 보아 변호사법 위반 유죄를 유지했다.

반대편의 선은 제189조 ③ 6호다. 손해사정사는 보험금 지급을 요건으로 합의서(부제소합의 · 면책확인서 포함)를 작성하거나 합의를 요구할 수 없다. 다만 조문은 "보험금 지급을 요건으로" 하는 경우를 말하고 합의 자체를 금지하지는 않는다. 금감원 분쟁조정 제2012-23호는 회사가 손해사정 중간보고로 통지의무 위반을 알고도 1개월 제척기간을 넘겨 삭감 합의를 한 사안에서, 회사가 해지권을 포기한 것으로 보고 면책이 아닌 사정을 설명하지 않은 합의는 착오로 취소할 수 있다고 봤다 — 요건 강제가 아니더라도 합의의 효력은 따로 다퉈진다.

먼저 받았는지다. 지급 · 부지급 통보만 받고 손해사정서는 받지 못하는 일이 가장 흔하다. 회사가 직접 사정했으면 제185조 ③ 3호, 위탁했으면 제189조 ①이 교부와 중요 내용 설명의 근거이고, 문자 · 전자우편 · 팩스로도 된다. 통보서에 "손해사정 결과"라는 말만 있고 문서가 없으면 교부를 요구할 근거가 된다.

다음은 근거다. 사정서의 손해 발생 사실 확인 · 약관 적용 판단 · 손해액 산정이 각각 어느 기록(진단서 · 진료기록 · 장해진단서 · 견적서)을 근거로 했는지 항목별로 대조한다. 사정서 결론과 회사 결정이 다르면 회사가 사정서와 달리 판단한 근거 조문과 사유를 서면으로 받는다.

날짜도 기록한다. 대법원 2020다247268 은 손해사정회사가 2차 중간보고서를 제출한 때 보험회사가 부실 고지 사실을 알았다고 보아 그로부터 1개월이 지난 해지를 제척기간 도과로 무효라고 봤다. 금감원 분쟁조정 제2012-23호도 손해사정 중간보고가 회사가 위반 사실을 안 날의 증거가 됐다. 사정서 작성일 · 중간보고일은 고지 · 통지의무 해지의 제척기간과 지급기일 계산의 기준점이 된다.

분쟁조정 단계의 자료 열람도 있다. 질병 · 상해보험 표준약관 제37조 ①은 분쟁조정 과정에서 계약자가 관계 법령에 따라 회사가 기록 · 유지 · 관리하는 자료의 열람(사본 제공 · 청취 포함)을 요구할 수 있다고 정한다. 손해사정서 · 조사보고서가 여기에 해당하는 자료로 다뤄진다.

• 발행 주체 — 회사 직원(고용) · 자회사 · 외부 손해사정법인 · 계약자 선임 중 누구인지, 등록 손해사정사인지(금감원 등록 조회)
• 교부 여부 — 사정서 원문(서면 · 문자 · 전자우편 등)을 받았는지, 중요한 내용을 설명받았는지
• 근거 기록 — 사실 확인 · 약관 적용 · 산정이 각각 어느 서류에 근거했는지
• 결론의 차이 — 사정서 결론과 회사 결정이 다르면 그 이유를 서면으로
• 날짜 — 사정서 작성일 · 중간보고일 · 통보일
• 민감정보 — 사정서에 누구의 어떤 건강정보가 들어갔고 동의 범위가 어디까지인지
• 요구받은 것 — 이미 낸 서류의 재요구(5호), 지급 조건으로 내민 합의서(6호)가 있었는지