보험사기방지 특별법에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

무엇이 기망인가. 형법 사기죄 사건인 대법원 2014도2754 는 고지의무 위반만으로 곧바로 기망의 고의를 단정할 수 없고 보험사고의 우연성이라는 보험의 본질을 해할 정도에 이르러야 한다고 봤다. 계약 체결과 보험금 청구를 일련의 기망행위로 보고, 보험금을 받은 때 기수가 된다고 했다. 설명의무 위반과의 관계. 2024도11951 은 전동킥보드 사고를 단순히 넘어진 것으로 적고 응급진료차트를 빼고 청구한 사건에서, 보험회사가 이륜차 면책을 설명하지 않아 지급의무가 있더라도 사회통념상 용인할 수 없는 기망이면 사기죄가 된다며 무죄로 본 원심을 파기했다. 입원의 적정성. 2008도4665 는 입원을 체류시간만이 아니라 증상 · 진단 · 치료 내용과 경위, 환자의 행동을 종합해 판단하고, 과다 청구가 용인될 수 없으면 일부 입원이 필요했어도 그 입원기간 전체가 편취액이라고 봤다. 특별법 제7조는 수사기관이 입원적정성 심사를 심평원에 의뢰할 수 있게 했다.

보험사기방지 특별법 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 보험의 약관 · 증권(특약)에서 보험금 청구 서류 · 지급기한 · 지급 보류 조항을 먼저 확인한다. 2. 보험회사가 조사를 이유로 지급을 미루면 그 사유와 예정일을 서면으로 받아 둔다(제5조 제2항). 3. 청구 서류(진단서 · 영수증 · 입퇴원확인서)가 실제 진료 내용과 맞는지 제출 전에 대조한다. 4. 무료 시술 · 실손 처리를 조건으로 한 병원 · 브로커의 제안은 알선 · 권유 금지(제5조의2) 대상인지부터 본다. 5. 상대 차량의 보험사기로 자동차보험료가 할증됐다면 보험회사의 피해사실 고지를 받았는지 확인한다(제7조의2).

용어 사전제도 · 법령

보험사기방지 특별법

보험사기방지법 · 보험사기죄 · 보험사기 알선 권유 · 입원적정성 심사 · 보험사기 처벌

보험사기방지 특별법은 보험사기행위의 조사 · 방지 · 처벌을 정한 법률로, 보험사기행위를 "보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위"로 정의한다. 보험사기죄와 알선 · 권유 금지를 두는 한편, 조사를 이유로 한 보험금 지급 지체 · 거절도 막는다.

법 제1조는 보험사기행위의 조사 · 방지 · 처벌을 정해 보험계약자 등의 권익을 보호하는 것을 목적으로 두고, 제2조가 보험사기행위와 보험회사를 정의한다. 보험사기행위의 조사 · 방지와 처벌에는 다른 법률보다 이 법이 먼저 적용된다(제3조). 보험회사는 보험계약자등의 행위를 보험사기행위로 의심할 합당한 근거가 있으면 금융위원회에 보고할 수 있고(제4조), 금융위원회 · 금융감독원 · 보험회사는 그런 경우 수사기관에 고발 · 수사의뢰 등 필요한 조치를 해야 한다(제6조).

처벌 규정은 제8조부터다. 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 자, 보험사기행위를 알선 · 유인 · 권유 · 광고한 자를 처벌한다(제8조, 알선 등 금지는 제5조의2). 상습범은 가중하고(제9조) 미수범도 처벌하며(제10조), 취득한 보험금 가액이 일정 규모 이상이면 따로 가중처벌한다(제11조). 금융위원회는 조사에 필요한 자료를 관계 기관 · 정보통신서비스 제공자에게 요청할 수 있다(제5조의3). 형량과 금액 기준은 원문 발췌를 본다.

청구인을 보호하는 조항도 있다. 보험회사는 조사 과정에서 개인정보를 침해하지 않도록 노력해야 하고, 대통령령이 정한 사유 없이 조사를 이유로 보험금 지급을 지체 · 거절 · 삭감해서는 안 된다(제5조). 수사기관은 입원이 적정했는지 건강보험심사평가원에 심사를 의뢰할 수 있다(제7조). 보험회사는 자동차 보험사기로 보험료가 부당하게 할증된 사실을 확인하면 피해자에게 알려야 한다(제7조의2). 계약의 무효 · 해지는 "보험사기 · 부정취득", 보험회사의 조사 절차는 "보험사기 조사(SIU)" 항목이 다룬다.

약관 · 법령에서

보험사기방지 특별법 제2조(정의) · 제5조(보험계약자등의 보호) — 법률 제21066호, 2025-10-01 시행

제2조 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "보험사기행위"란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 말한다. 2. "보험회사"란 「보험업법」 제4조에 따른 허가를 받아 보험업을 경영하는 자를 말한다.

제5조 ① 보험회사는 보험사고 조사 과정에서 보험계약자등의 개인정보를 침해하지 아니하도록 노력하여야 한다. ② 보험회사는 대통령령으로 정하는 사유 없이 보험사고 조사를 이유로 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급하여서는 아니 된다.

같은 법 제5조의2(보험사기행위의 알선ㆍ권유 등의 금지) · 제8조(보험사기죄) — 법률 제21066호, 2025-10-01 시행

제5조의2 누구든지 보험사기행위를 알선ㆍ유인ㆍ권유 또는 광고하는 행위를 하여서는 아니 된다.

제8조 ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자 2. 제5조의2를 위반하여 보험사기행위를 알선ㆍ유인ㆍ권유 또는 광고한 자 ② 제1항제1호의 경우 징역형과 벌금형을 병과할 수 있다.

같은 법 제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등) · 제7조의2(자동차보험사기 피해사실 고지의무 등) — 법률 제21066호, 2025-10-01 시행

제7조 ① 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부(이하 "입원적정성"이라 한다)에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "건강보험심사평가원"이라 한다)에 그 심사를 의뢰할 수 있다. ② 건강보험심사평가원은 제1항에 따른 의뢰를 받은 경우 보험계약자등의 입원적정성을 심사하여 그 결과를 수사기관에 통보하여야 한다.

제7조의2 보험회사는 자동차(「자동차손해배상 보장법」 제2조제1호에 따른 자동차를 말한다) 사고와 관련된 보험사기행위로 자동차보험(「보험업법」 제4조제1항제2호다목에 따른 자동차보험을 말한다)의 보험료가 부당하게 할증된 사실을 확인한 경우 해당 보험계약자 또는 피보험자에게 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험사기 피해사실 및 후속 처리절차 등을 고지하여야 한다.

실무에서 다퉈지는 지점

1무엇이 기망인가. 형법 사기죄 사건인 대법원 2014도2754 는 고지의무 위반만으로 곧바로 기망의 고의를 단정할 수 없고 보험사고의 우연성이라는 보험의 본질을 해할 정도에 이르러야 한다고 봤다. 계약 체결과 보험금 청구를 일련의 기망행위로 보고, 보험금을 받은 때 기수가 된다고 했다.
2설명의무 위반과의 관계. 2024도11951 은 전동킥보드 사고를 단순히 넘어진 것으로 적고 응급진료차트를 빼고 청구한 사건에서, 보험회사가 이륜차 면책을 설명하지 않아 지급의무가 있더라도 사회통념상 용인할 수 없는 기망이면 사기죄가 된다며 무죄로 본 원심을 파기했다.
3입원의 적정성. 2008도4665 는 입원을 체류시간만이 아니라 증상 · 진단 · 치료 내용과 경위, 환자의 행동을 종합해 판단하고, 과다 청구가 용인될 수 없으면 일부 입원이 필요했어도 그 입원기간 전체가 편취액이라고 봤다. 특별법 제7조는 수사기관이 입원적정성 심사를 심평원에 의뢰할 수 있게 했다.
4조사와 지급 지체. 제5조 제2항은 대통령령이 정한 사유 없이 조사를 이유로 지급을 지체 · 거절 · 삭감하지 못하게 한다. 보험회사가 든 사유가 그 대통령령 사유인지가 갈림길이다.
5알선 · 권유. 제5조의2의 금지 주체는 "누구든지"다. 금감원은 실손 보상 대상이 아닌 시술을 실손으로 처리해 준다는 병원 측 제안을 받아들이면 본인도 모르게 공범이 될 수 있다고 당부했다(2026-03-31 보도자료).

확인할 것

가입한 보험의 약관 · 증권(특약)에서 보험금 청구 서류 · 지급기한 · 지급 보류 조항을 먼저 확인한다.
보험회사가 조사를 이유로 지급을 미루면 그 사유와 예정일을 서면으로 받아 둔다(제5조 제2항).
청구 서류(진단서 · 영수증 · 입퇴원확인서)가 실제 진료 내용과 맞는지 제출 전에 대조한다.
무료 시술 · 실손 처리를 조건으로 한 병원 · 브로커의 제안은 알선 · 권유 금지(제5조의2) 대상인지부터 본다.
상대 차량의 보험사기로 자동차보험료가 할증됐다면 보험회사의 피해사실 고지를 받았는지 확인한다(제7조의2).

자주 헷갈리는 것

보험사기행위인지(기망이 있었는지)는 수사기관과 법원이 판단한다. 이 사전은 개별 청구가 보험사기인지 판단하지 않는다.
금감원이 해마다 내는 적발 현황(2026-03-31 보도자료 등)은 법 조문이 아니라 집행 통계다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 보험사기방지 특별법이란 무엇인가요?: 보험사기방지 특별법은 보험사기행위의 조사 · 방지 · 처벌을 정한 법률로, 보험사기행위를 "보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위"로 정의한다. 보험사기죄와 알선 · 권유 금지를 두는 한편, 조사를 이유로 한 보험금 지급 지체 · 거절도 막는다.
Q. 보험사기방지 특별법에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 무엇이 기망인가. 형법 사기죄 사건인 대법원 2014도2754 는 고지의무 위반만으로 곧바로 기망의 고의를 단정할 수 없고 보험사고의 우연성이라는 보험의 본질을 해할 정도에 이르러야 한다고 봤다. 계약 체결과 보험금 청구를 일련의 기망행위로 보고, 보험금을 받은 때 기수가 된다고 했다. 설명의무 위반과의 관계. 2024도11951 은 전동킥보드 사고를 단순히 넘어진 것으로 적고 응급진료차트를 빼고 청구한 사건에서, 보험회사가 이륜차 면책을 설명하지 않아 지급의무가 있더라도 사회통념상 용인할 수 없는 기망이면 사기죄가 된다며 무죄로 본 원심을 파기했다. 입원의 적정성. 2008도4665 는 입원을 체류시간만이 아니라 증상 · 진단 · 치료 내용과 경위, 환자의 행동을 종합해 판단하고, 과다 청구가 용인될 수 없으면 일부 입원이 필요했어도 그 입원기간 전체가 편취액이라고 봤다. 특별법 제7조는 수사기관이 입원적정성 심사를 심평원에 의뢰할 수 있게 했다.
Q. 보험사기방지 특별법 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 보험의 약관 · 증권(특약)에서 보험금 청구 서류 · 지급기한 · 지급 보류 조항을 먼저 확인한다. 2. 보험회사가 조사를 이유로 지급을 미루면 그 사유와 예정일을 서면으로 받아 둔다(제5조 제2항). 3. 청구 서류(진단서 · 영수증 · 입퇴원확인서)가 실제 진료 내용과 맞는지 제출 전에 대조한다. 4. 무료 시술 · 실손 처리를 조건으로 한 병원 · 브로커의 제안은 알선 · 권유 금지(제5조의2) 대상인지부터 본다. 5. 상대 차량의 보험사기로 자동차보험료가 할증됐다면 보험회사의 피해사실 고지를 받았는지 확인한다(제7조의2).

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