간암으로 간이식 뒤 생긴 담도 문합부 협착, 풍선확장술 11회 — 암이 없는 상태의 합병증 치료라 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술" 아님(대법원 상고기각으로 확정)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울동부지방법원 2010. 4. 28. 선고 2009나82622010. 04. 28

한 줄 결론1심 취소, 채무부존재 확인 — 보험사의 36,000,000원 보험금 지급채무는 없다. 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결로 상고기각되어 확정됐다.

실무 포인트대법원은 상고기각하면서 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술"에 암 자체나 암의 성장으로 직접 생긴 중대한 증상을 호전시키는 수술은 들어가지만, 암이나 암치료 후 생긴 후유증 · 합병증 치료 수술은 들어가지 않는다고 정리했다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 3,600만원

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쟁점

간세포암으로 간이식 수술을 받아 더는 암이 없게 된 피보험자가, 이식 수술의 합병증인 담도 문합부 협착으로 풍선확장술을 11회 받고 회당 암수술비 600만 원을 청구한 사건. 보험사가 4회분을 지급한 것이 채무 승인인지, 담도 문합부 확장술이 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술"인지.

사실관계

1피보험자는 2003. 4. 1. 암보험(보험기간 2018. 4. 1.까지, 월 보험료 196,900원)에 들었다. 약관은 암 진단 후 "그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때" 수술 1회마다 수술비(3대 암 600만 원)를 지급하고, 치료비 · 생활비와 항암 방사선 · 약물 치료자금은 최초 1회만 지급한다고 정했다.
2피보험자는 2005. 8. 26. B형간염으로 인한 말기 간부전 및 간세포암 진단을 받고, 2007. 2. 7. 해외 병원에서 간이식 수술을 받아 더는 암이 존재하지 않게 됐다.
3그 뒤 이식 수술의 합병증으로 담도 문합부에 협착이 생겨 2007. 7.부터 2008. 8.까지 11회에 걸쳐 풍선확장술을 받았다.
4보험사는 2007. 7. 20.경부터 11. 12.경까지 4회분에 각 600만 원을 지급하다가 지급을 거부하고, 남은 36,000,000원(6회분) 보험금 채무가 없다는 확인을 구하는 소송을 냈다. 1심은 보험사 청구를 받아들이지 않았다.

법원의 판단

1채무 승인 · 금반언: 4회분을 지급했고 소 제기 전 합의를 시도한 사정만으로는 앞으로 행해질 확장술에도 계속 지급할 의무를 승인했다거나 소 제기가 금반언 원칙에 어긋난다고 볼 수 없다고 했다.
2약관 해석의 틀: 다른 암 보험금은 최초 1회만 주는데 수술비만 수술 1회마다 지급하도록 정한 점, "직접"은 "간암"이 아니라 "치료"에 걸리는 말이고 암 치료에는 필요불가결한 선 · 후행 치료도 있을 수 있는 점을 고려하면서도, 급여와 보험료의 균형상 "직접"의 뜻을 무한정 넓힐 수는 없고 암의 치료는 기본적으로 잔존 종양을 전제로 그 제거 · 증식 억제를 뜻한다고 보았다.
3적용: 확장술을 받지 않았다면 생명 유지가 불가능했던 것으로 보이지만, 이식 후 지금까지 잔존암이 없고, 담도 문합부 협착은 간이식 수술 뒤 항상 동반되지는 않는 합병증이며, 수술비는 암 치료 관련 비용 전부가 아니라 일부를 보장하도록 책정된 것인데 확장술 자체 비용은 600만 원에 못 미치는 반면 시술을 언제까지 받을지 알 수 없다는 점을 종합해, "수술"에 해당하는지와 상관없이 간암치료를 직접 목적으로 한 치료가 아니라고 했다.
4상고심(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543): 암의 치료는 암의 제거 · 증식 억제뿐 아니라 증상 호전 · 생명 연장 치료를 포함하고, "직접"은 "암의 치료"를 수식하며 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 하므로, 암 자체 또는 암의 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키는 수술은 포함된다고 했다. 그러나 암이나 암치료 후 생긴 후유증 완화 · 합병증 치료 수술까지 포함된다고 보기는 어렵다며, 암이 없는 상태에서 이식 수술 합병증을 치료한 이 확장술은 해당하지 않는다고 원심을 수긍했다.

결론

1심 취소, 채무부존재 확인 — 보험사의 36,000,000원 보험금 지급채무는 없다. 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결로 상고기각되어 확정됐다.

실무에서 보는 것

대법원이 결론을 유지했다. 다만 이유는 항소심보다 "직접 치료"의 범위를 넓게 잡으면서(증상 호전 · 생명 연장 포함) 합병증 · 후유증 치료만 제외하는 방식이었다.
암수술비 분쟁에서는 시술 당시 암이 남아 있었는지, 그 수술이 암 자체로 생긴 증상을 겨냥한 것인지 암 치료의 합병증을 겨냥한 것인지가 갈림길이 된다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 진료기록이 다르면 결론이 갈린다(금감원 사례 중에는 생명 유지에 필요한 합병증 수술을 인정한 것도 있다).
보험사가 몇 차례 지급했다는 사정만으로 이후 같은 시술 보험금을 계속 줄 의무가 생기지는 않는다고 보았다.
당시 약관 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제727조(인보험자의 책임)
민법 제105조(임의규정)
약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결(이 사건 상고심)

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근거 · 원문

원문 — 서울동부지방법원 2010. 4. 28. 선고 2009나8262