진료비 쪼개기가 뭔가요?

보도자료에 따르면 하루에 받은 고가 비급여 치료비를 실손 1일 통원보험금 한도(20만원)에 맞춰 여러 날 치료받은 것처럼 허위 영수증으로 나눠 발급받아 청구하는 수법입니다. 원문 예시는 1회 60만원 치료를 20만원씩 3회로 나눈 “쪼개기 20/20/20”이고, 이 사건으로 320여 명이 검거됐습니다.

피부미용 패키지를 도수치료로 끊어 준다는 병원은요?

원문은 실손 대상이 아닌 피부미용 시술을 도수 · 무좀치료로 조작하는 것은 명백한 범죄행위이고, “비용은 보험으로 처리하게 해드릴게요”라는 제안은 단호히 거절해야 한다고 밝힙니다. 원문 사례에서는 병원 · 브로커 · 환자 270여 명이 검거됐습니다.

실손 보험사기 처벌은 얼마나 되나요?

보험사기방지특별법(제8조)상 최대 10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금이고, 취득 보험금이 5억원 이상이면 최소 3년에서 최대 무기징역까지 가중처벌된다고 보도자료는 밝힙니다. 진료기록부를 거짓 작성한 의료인은 1년 범위 면허자격 정지와 3년 이하 징역 또는 3천만원 이하 벌금도 가능합니다.

실손 보험사기 규모는 어느 정도인가요?

원문에 따르면 ’24년 진단서 위 · 변조 등 실손 · 장기보험 허위 · 과다 청구금액은 2,337억원, 적발인원은 19,401명으로 ’23년(2,031억원, 13,992명)보다 늘었습니다.

금감원 보험사기

일상 속 실손 보험사기 ② — 진료비 쪼개기 · 피부미용을 도수 · 무좀치료로 둔갑 · 허위처방 끼워넣기 · 숙박형 요양병원 장기입원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

실손 허위청구 4개 유형 — ’24년 실손 · 장기보험 허위 · 과다청구 2,337억원 · 19,401명

출처: 금융감독원 보도자료
등록일: 2025. 09. 08
담당: 보험사기대응단 보험조사팀

핵심 요약

1금감원이 일상생활 보험사기 연속기획물 제2편으로 실손보험금 허위청구 4개 유형을 공개했다(제1편은 자동차 수리비 허위 · 중복청구).
2진료비 쪼개기: A병원이 고액 신의료기술 비용을 실손 1일 통원보험금 한도(20만원)에 맞춰 여러 날 허위 영수증으로 나눠 발급하고 방문하지 않은 날도 통원한 것처럼 기록했다(예: “쪼개기 20/20/20” — 실제 1회 60만원 치료를 20만원씩 3회로 분할). 경찰 수사로 320여 명이 검거됐다.
3피부미용 둔갑: B병원은 브로커(환자 결제금액의 약 20% 수령)가 알선한 환자가 피부미용 패키지를 결제하면 총액에 맞춰 도수 · 무좀치료 허위서류를 일괄 발급했다(예: 총 1,050만원 = 무좀 20만원×25회 500만원 + 도수 25만원×22회 550만원). 270여 명이 검거됐다.
4허위처방 끼워넣기: C병원 실장이 의사 ID로 입원환자 진료기록에 매일 또는 격일로 면역주사제 허위처방을 넣고 실제로는 주사하지 않았다. 한 환자는 141일 입원 중 처방된 면역주사제 273개가 전부 허위였고 실손보험금 2,839만원을 받았다. 금감원은 8.7억원을 편취한 병원 및 환자(269명)의 혐의를 경찰에 통보했다.
5숙박형 요양병원: D요양병원이 일상생활이 가능한 환자를 특별한 치료 없이 장기 입원시켜 피부미용 시술 등을 제공하고 통증치료 등 허위 진료기록을 발급했다. 입원 보장한도가 소진돼 면책기간(보장기간 365일 만료 또는 보장금액 예: 5,000만원 소진 후 90일/180일)이 되면 1일 통원 한도에 맞춰 허위 통원기록을 발급했다. 141명이 검거됐다.
6규모: ’24년 진단서 위 · 변조 등 실손 · 장기보험 허위 · 과다 청구금액은 2,337억원, 적발인원은 19,401명으로 전년(2,031억원, 13,992명)보다 늘었다.
7처벌: 보험사기방지특별법(제8조)상 최대 10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금, 취득 보험금이 5억원 이상이면 최소 3년(50억원 미만)에서 최대 무기징역(50억원 이상)까지 가중처벌. 의료인이 진료기록부를 거짓 작성하면 의료법(제66조, 제88조)상 1년 범위 면허자격 정지, 3년 이하 징역 또는 3천만원 이하 벌금도 가능하다. ’25.7.1.부터 강화된 양형기준이 적용된다.
8신고: 보험사기로 확인되면 손해보험협회 또는 보험회사가 포상금 지급기준에 따라 최대 20억원의 포상금을 준다. ☎1332 → 4번(금융범죄) → 4번(보험사기), 금감원 홈페이지 『민원 · 신고』 → 『불법금융신고센터-보험사기신고』, 우편(서울 영등포구 여의대로 38 금감원 보험사기대응단), 각 보험회사 홈페이지 『보험사기 신고센터』.

소비자 주의사항 (원문)

특정일에 받은 고가 치료비를 여러 날짜에 걸쳐 치료받은 것처럼 쪼개어 청구 · 수령하는 것은 불법 — 의료진의 진료비 쪼개기 권유에 현혹되지 않도록 유의
성형 · 미용시술 · 영양주사 등에 “비용은 보험으로 처리하게 해드릴게요”라는 제안은 보험사기 가능성이 높으니 단호히 거절
입원이 필요 없는데 실손보험금을 받으려 입원해 피부미용 시술을 받거나, 면책기간을 피하려 통원치료를 받은 것처럼 조작하는 것은 보험사기
실제 받지 않은 치료의 허위처방을 진료기록부에 끼워 넣은 서류로 청구하지 말 것 — “남들도 다 한다는데”, “이 정도쯤은 괜찮겠지”라는 생각으로 제안에 넘어가면 처벌받을 수 있다

대법원 양형기준 개정 주요내용 (’25.7.1.)

사기범죄 적용범위에 보험사기 범죄를 추가하고 유형 분류
형량범위 상향 — 예) 300억원 이상 조직적 사기는 최대 권고형량 무기징역
“고지의무 불이행”을 통한 보험사기를 특별감경인자에서 삭제
보험업종 등 전문직 종사자가 직무수행 기회를 이용해 가담한 경우를 특별가중인자로 추가

자주 묻는 질문

Q. 진료비 쪼개기가 뭔가요?: 보도자료에 따르면 하루에 받은 고가 비급여 치료비를 실손 1일 통원보험금 한도(20만원)에 맞춰 여러 날 치료받은 것처럼 허위 영수증으로 나눠 발급받아 청구하는 수법입니다. 원문 예시는 1회 60만원 치료를 20만원씩 3회로 나눈 “쪼개기 20/20/20”이고, 이 사건으로 320여 명이 검거됐습니다.
Q. 피부미용 패키지를 도수치료로 끊어 준다는 병원은요?: 원문은 실손 대상이 아닌 피부미용 시술을 도수 · 무좀치료로 조작하는 것은 명백한 범죄행위이고, “비용은 보험으로 처리하게 해드릴게요”라는 제안은 단호히 거절해야 한다고 밝힙니다. 원문 사례에서는 병원 · 브로커 · 환자 270여 명이 검거됐습니다.
Q. 실손 보험사기 처벌은 얼마나 되나요?: 보험사기방지특별법(제8조)상 최대 10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금이고, 취득 보험금이 5억원 이상이면 최소 3년에서 최대 무기징역까지 가중처벌된다고 보도자료는 밝힙니다. 진료기록부를 거짓 작성한 의료인은 1년 범위 면허자격 정지와 3년 이하 징역 또는 3천만원 이하 벌금도 가능합니다.
Q. 실손 보험사기 규모는 어느 정도인가요?: 원문에 따르면 ’24년 진단서 위 · 변조 등 실손 · 장기보험 허위 · 과다 청구금액은 2,337억원, 적발인원은 19,401명으로 ’23년(2,031억원, 13,992명)보다 늘었습니다.

이 주제로 올라온 질문

글실손보험 사기 4유형 — 영수증 쪼개기 · 미용시술의 도수치료 둔갑 · 허위 주사 처방 · 요양병원 가짜 입원

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