2025년 실손의료보험 사업실적 — 보험손익 △1.87조원, 경과손해율 101.0%

핵심 요약

• 보유계약 3,622만건으로 전년(3,596만건) 대비 26만건(0.7%) 증가. 손보사 3,028만건(30만건 1.0%↑), 생보사 594만건(4만건 0.7%↓). 단체실손 · 공제는 제외
• 세대별 보유계약: 2세대 1,494만건(41.2%), 3세대 783만건(21.6%), 4세대 641만건(17.7%), 1세대 618만건(17.1%), 유병력자 · 노후실손 86만건(2.4%). 1~3세대 감소세는 둔화(2024년 137만건 4.4% 감소 → 2025년 99만건 3.3% 감소), 4세대는 신규 판매 · 계약전환으로 116만건(22.1%) 증가
• 보험료수익 17조9,649억원(18.0조원)으로 보험료 상승 · 신계약 증가에 따라 전년(16조3,364억원) 대비 1조6,285억원(10.0%) 증가
• 지급보험금 16조9,653억원(17.0조원)으로 전년 대비 11.4% 증가. 급여(본인부담분) 7조2,769억원(42.9%), 비급여 9조6,884억원(57.1%). 2023년 14.1조원 → 2024년 15.2조원 → 2025년 17.0조원
• 보험손익(보험료수익 - 발생손해액 - 실제사업비) △1.87조원으로 전년(△1.62조원) 대비 0.25조원 적자폭 확대(15.6%↑). 지급보험금 외에 손해조사비 · 사업비 등 비용 약 2.9조원 감안
• 경과손해율(발생손해액 ÷ 보험료수익) 101.0%로 전년(99.3%) 대비 1.7%p 상승(손익분기점 약 85%). 세대별 3세대 120.3%(△8.2%p), 4세대 115.1%(3.2%p↑), 1세대 102.3%(4.6%p↑), 2세대 93.1%(0.6%p↑). 점유율이 가장 높은 2세대가 가장 낮은 손실액(14백억원 적자)
• 치료항목: 근골격계 질환(도수치료 등) 보험금 2.7조원(15.8%)이 암 · 뇌 · 심혈관질환 2.6조원(15.0%)을 상회. 통원 비급여주사제(영양제 등) 1.0조원(6.1%, 31.9%↑). 로봇수술 72.4%, 전립선결찰술 64.6%, 하이푸시술 46.0% 증가. 척추 관련 수술(신경성형술 등)은 4,092억원 → 3,935억원(△3.8%)으로 감소했으나 신경성형술 분쟁이 전체 실손 분쟁의 약 20%
• 계약 1건당 연간 지급보험금: 1세대 74만원, 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원. 자기부담률을 감안한 1인당 비급여치료 사용액(추정) 44만원 · 35만원 · 27만원 · 21만원. 월 보험료(40대 남, 손보사) 6.6만원 · 4.9만원 · 3.1만원 · 2.2만원 — 금감원은 세대별 자기부담률 차등이 과잉 의료이용 억제로 이어지는 것으로 판단
• 의료기관종별 지급보험금 비중: 의원 32.0%, 병원 21.8%, 종합병원 17.6%, 상급종합병원 15.0%. 비급여 보험금은 의원(37.1%) · 병원(26.9%)이 64.0%, 상급 · 종합병원은 23.8%. 최근 상급 · 종합병원 보험금 증가율(각 19.4%, 13.4%↑)도 높은데 로봇수술 보험금의 약 80%가 상급 · 종합병원