판례 · 결정례대법원 판례수술의 정의

자궁내막증식증 수술 때 양쪽 난소도 절제 — 예방 목적이 섞여도 치료 목적을 겸하면 장해 납입면제

대법원 2021. 9. 9. 선고 2021다2343682021. 09. 09

한 줄 결론상고기각(계약자 승소 확정) — 양쪽 난소 절제로 인한 장해를 납입면제 사유로 인정한 원심이 확정됐다.

쟁점

"장해지급률 50% 이상이면 보험료 납입을 면제한다"는 약관에서, 비정형 복합 자궁내막증식증으로 자궁적출술과 함께 양쪽 난소절제술을 받았는데 난소에서 악성 종양이 나오지 않은 경우, 난소 절제가 예방 목적이라는 이유로 납입면제를 거절할 수 있는가.

1계약자(원고)의 보험계약 약관은 피보험자가 장해지급률 50% 이상인 상태가 되면 이후 주계약 보험료 납입을 면제하도록 정하고, "장해"를 질병 등이 치유된 후 신체에 남은 영구적 훼손상태로 정했다.
2계약자는 비정형 복합 자궁내막증식증 진단을 받고 자궁적출술과 양쪽 난소절제술을 받은 뒤 납입면제를 요청했다.
3보험사(피고)는 양쪽 난소 절제는 난소암 예방 목적이어서 약관상 장해에 해당하지 않는다며 거절했다. 절제 후 난소 자체에서 악성 종양은 발견되지 않았다.
4원심은 교과서 · 관련 사건 의료감정 · 집도의 판단 등을 토대로 난소 절제가 질병 치유의 일환이라며 2016. 4. 이후 보험료 납입채무가 없다고 판단했다.

1대법원은 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다고 했다.
2수술이 예방 목적을 겸했어도 질병 치료 목적으로 볼 수 있으면 보험사고에 해당하고, 목적 판단은 시술의의 현장 판단을 특히 부당한 사정이 없으면 존중해야 하며, 사후적으로 필요성이 없거나 부족했다고 판명됐다는 사정만으로 환자에게 불리하게 돌리는 데 신중해야 한다고 했다.
3장해는 질병 부위와 훼손 부위가 같을 것을 요구하지 않고, 난소는 자궁과 함께 생식기관을 이루며 전이 · 호르몬 영향으로 밀접한 관계여서 자궁 치료에 필요했다면 전체적으로 치유행위라고 했다.
4학회 지침상 이 질환은 자궁내막암 진행 확률이 29%에 이르고, 감정상 수술 후 조직검사에서 암으로 진단되는 경우가 30~50%이며, 집도의가 자궁내막암 수술 기준에 맞춰 절제가 필요하다고 판단했다고 밝힌 점을 들어, 예방 목적이 일부 섞였어도 치료 목적을 겸한 절제로 납입면제 사유에 해당한다고 본 원심을 수긍했다.

상고기각(계약자 승소 확정) — 양쪽 난소 절제로 인한 장해를 납입면제 사유로 인정한 원심이 확정됐다.

예방적 절제가 포함된 수술의 수술비 · 장해 · 납입면제 분쟁에서는 집도의 소견서, 수술기록, 해당 질환의 표준 치료 지침이 핵심 자료로 쓰인다.
최종 조직검사에서 악성이 안 나왔다는 사정만으로 치료 목적이 부정되지 않았다. 다만 순수한 예방 목적만의 수술이라면 결론이 달라질 수 있다.
같은 쟁점이라도 약관 문언(장해 · 수술의 정의)과 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.